医患关系存在的证明责任到底由谁负担

案情

2008年8月23日，原告侯*雄在新疆打工期间出现身体不适，前往兰州军区乌鲁木齐总医院门诊部检查，被诊断为丙肝患者。原告认为其只有1993年10月在安福县人民医院住院治疗并进行过输血，因其认为丙肝一般只能通过输血传播，故其认定被告在为其输血时未检测供血者的血液异常，故被告存在医疗过错。原告遂诉至法院要求被告赔偿20万元。

分歧

医患关系存在的证明责任到底由谁负担？

第一种意见

医疗纠纷案件属于专业性、技术性较强的侵权损害赔偿案件。因为在现实生活中，患者和医疗机构之间虽然是平等主体之间的关系，但双方在知识结构、举证能力等方面有很大的差距，此类案件如按一般过错责任原则由患者证明医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错，对于患者显然过于苛刻。本案中，要求原告提供17年前的就诊材料困难较大，对于患者显然过于苛刻。而医院有比较正规的档案管理制度，具有较强的举证能力，应适用举证责任倒置，要求医院提供原告主张的就诊时段的接诊档案记录，证明原告是否与医方存在医患关系。

第二种意见

举证责任倒置是法律在“谁主张，谁举证”的一般举证责任原则下设定的例外，其适用范围应严格限定在法律明确规定的倒置举证责任范围之内。因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。而医患关系的证明责任，仍然应当依照“谁主张，谁举证”的一般举证责任原则由原告负担。

评析

笔者同意第二种意见。理由如下：民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。目前，在医疗行为引起的侵权诉讼活动中，举证责任的分担是依据2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定。即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任."明确了在医疗侵权诉讼中，适用举证责任倒置。

从文义上看，对医疗机构应达到的证明标准的要求是相当高的。“不存在因果关系”，既包括不存在直接因果关系，也包括不存在间接因果关系；“不存在医疗过错”，既包括不存在重大医疗过失，也包括不存在一般的医疗差错。这一证明标准，要求医疗机构所提供的证据达到客观真实的程度。

换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。实行因果关系推定，这就意味着在因果关系的要件上不必由受害人举证证明，而由法官实行推定。原告只要证明自己在医院就医期间受到损害，那就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。

法官实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，可以举证证明自己的主张。如果证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。

实行过错责任推定，原告不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果被告的医疗机构主张自己无过错，则必须自己举证说明。

医疗纠纷案件属于专业性、技术性较强的侵权损害赔偿案件。此类案件如按一般过错责任原则由患者证明医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错，对于患者显然过于苛刻。因为在现实生活中，患者和医疗机构之间虽然是平等主体之间的关系，但双方在知识结构、举证能力等方面有很大的差距，具体表现在以下几个方面：

专业知识和能力不同

由于医疗侵权案件涉及专业性极强，治疗过程本身具有极为隐秘和精细的技术要素，患者所掌握的只是自己受到损害的事实，仅凭自己的知识和能力无法证明医疗单位存在过错。尤其是间隔时间较长的医疗隐患，由患者举证更加困难。

从专家责任角度看，医疗机构及其医务人员从事的诊疗服务具有极高的专业性，作为专家的一方－医疗机构，在医疗纠纷中应当承担专家责任，证明自己的诊疗行为不存在过错以及诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。