冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同案

裁判要旨

根据《保险法》第六十八条的规定，被保险人或受益人在人身保险的情况下，可以向第三方请求赔偿，但保险人在向被保险人或受益人支付保险金后，不享有向第三方追偿的权利。然而，本案中被保险人在获得第三方赔偿后要求保险人支付保险金，与该条款的规定相反。在这种情况下，如果保险合同中没有明确约定保险人不承担理赔责任，被保险人仍然有权要求保险人支付保险金。

一、首部

（一）裁判文书字号

天津市和平区人民法院（2005）和民三初字第1592号民事判决书

（二）案由

保险合同

（三）诉讼双方

原告：冯跃顺，男，37岁，天津市网通公司职员，住天津市河西区。被告：光大永明人寿保险有限公司（以下简称光大永明），住所地天津市和平区。

（四）审级

一审

（五）审判机关和审判组织

审判机关：天津市和平区人民法院合议庭组成人员：审判长：张向林；代理审判员：侯振华；人民陪审员：张玲。

（六）审结时间

2006年6月

二、诉辩主张

原告冯跃顺诉称，2005年1月25日，原告与被告签订了个人意外伤害保险合同。2005年6月，原告因交通事故入院治疗，住院费用为7200元。之后，原告向被告申请理赔，但被告以原告已接受肇事司机赔偿为由拒绝支付保险金。原告认为，被告的行为违反了《保险法》第六十八条的规定。此外，保险合同中未明确约定保险人不承担赔偿责任，因此被告无权免责。因此，原告提起诉讼，要求法院判令被告支付5000元的医疗费用赔偿。被告光大永明辩称，原告未按照保险合同的约定向被告提供理赔材料，因此被告无法做出理赔决定。此外，原告已经获得交通事故肇事司机对其其他损失的赔偿，已经弥补了原告因交通事故产生的损失，因此原告不应再要求被告对该部分进行赔偿。

三、事实与证据

天津市和平区人民法院经审理查明：2005年1月20日，原告提交投保书向被告申请投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险（精英计划），并支付了保险费388元。被告于2005年1月27日出具保单确认，承保了原告投保的光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险（精英计划），保险期间为2005年1月26日至2006年1月25日。根据保险条款第十五条第七项第一款的规定，被保险人在遭受本合同认定的意外事故后，需要进行必要的医疗治疗时，保险公司将在事故发生后的一百八十天内支付超过一百元的必要且合理的实际医疗费用。被保险人意外伤害医疗保险金的累计支付金额不得超过保险单规定的金额。2005年6月24日，原告因交通事故入院治疗，直到同年7月28日出院，住院费用共计6690.41元，门诊费用为491.6元。天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月13日出具了交通事故认定书，认定肇事司机黄宝岐承担全部责任，原告不承担交通事故责任。原告于2005年8月1日向被告提交理赔申请书，并于2005年9月14日声明无法提供与肇事司机签订的调解协议、费用收据和诊断证明，也无法提供肇事司机赔偿金额。2005年9月21日和11月7日，被告向原告发出理赔通知书，要求原告提供事故调解书和治疗费用的原件，否则暂不理赔。被告于2005年10月24日向原告出具理赔批单，表明已支付原告每日住院费用600元。2005年12月7日，原告与肇事司机黄宝岐达成调解协议，约定黄宝岐承担原告的前期治疗费用（凭票据），并一次性赔偿原告六个月的误工费用（凭证明），其中第一个月由两人陪伴，第二个月由一人陪伴（凭证明），以及后续治疗费用、交通费、车款费、营养费等所有损失共计18500元。黄宝岐已经向原告支付了该金额。