编号：_____________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
(注明：此表由医疗机构填写)
1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。
2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。
3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。
4、缴费方：请填写患方或医方。
5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。
6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。
7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。
8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。
在当代的社会，如果说参加医疗事故鉴定想要委托他人进行的话，那么必须要严格的按照法庭当中的规定出具授权委托书，在没有授权委托书的情况之下，是没有任何权利代为参加医疗事故的鉴定的，这个属于法律当中非常明确规定的，必须要予以遵守。
一次医疗事故技术鉴定的再次申请过程。申请人对先前鉴定的”诊治概要”、”分析意见”和”结论”表示不服，并详细列举了对鉴定结果的不同看法和依据。申请人认为鉴定结果不符合事实、不科学、不公正，特别是在医疗过程的常规遵守和告知义务履行方面存在问题。因此，申请
医疗事故赔偿案件的法律程序。首先进行医疗鉴定获得证据，划分责任；接着确认事故等级，由卫生行政主管部门提出处理意见；最后强调了申请时效的重要性，当事人应及时提出处理申请，否则法律不予保护。
医疗纠纷的解决程序。首先，医患双方应协商一致并申请鉴定，可向市医学会或医疗行政部门提交申请。医学会受理鉴定委托后要求提交相关材料并交纳费用。随后，医学会从专家名录中选择专家组成鉴定组，并举行鉴定会听取双方陈述及提问环节。最终，专家讨论并出具鉴定报告。
医疗事故技术鉴定不服的处理程序。患者若对首次鉴定结论不满，可提交再次鉴定申请至医疗机构所在地卫生行政部门，需满足一定条件并提交相关材料。同时，当事人对人民法院委托的鉴定部门所做出的鉴定结论有异议时，也可申请重新鉴定，需要提供证据证明存在相关情形。
