编号：_____________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
(注明：此表由医疗机构填写)
1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。
2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。
3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。
4、缴费方：请填写患方或医方。
5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。
6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。
7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。
8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。
在当代的社会，如果说参加医疗事故鉴定想要委托他人进行的话，那么必须要严格的按照法庭当中的规定出具授权委托书，在没有授权委托书的情况之下，是没有任何权利代为参加医疗事故的鉴定的，这个属于法律当中非常明确规定的，必须要予以遵守。
胡*斌因工伤导致的医疗事故案件。胡*斌在一家三甲医院接受手术后出现左肾萎缩问题，因医院丢失病历导致无法鉴定工伤致残等级。法院依据卫生部的相关规定，判定医院承担医疗事故责任，赔偿胡*斌共计80263元。胡*斌对伤残等级鉴定提出上诉，认为赔偿金额应更高。
医疗事故纠纷的诉讼时效问题。文章介绍了诉讼时效的定义和规定，并详细阐述了医疗纠纷的诉讼时效。文章指出，医疗纠纷涉及的法律关系复杂，权利人可从医疗侵权纠纷和合同违约纠纷两个角度选择诉讼案由。同时，文章还介绍了医疗纠纷处理流程和医疗鉴定流程，提醒患者及其
医疗事故技术鉴定的时效以及相关的程序和规定。当事人需在知道或应当知道身体健康受损之日起一年内提出医疗事故鉴定申请。尸检申请期限固定，患者死亡后应在48小时内进行尸检。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可在收到结论之日起15日内提出再次鉴定申请。
女子整容死亡责任的法律规定，涉及医疗事故技术鉴定、尸检程序、卫生行政部门的处理措施等。法律规定需确定死因后确定责任归属，如为医疗事故则由医疗机构承担责任。整容失败者应了解相关法律规定，及时就诊、收集证据并敢于运用法律武器维护自身合法权益。
