编号：_____________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
(注明：此表由医疗机构填写)
1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。
2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。
3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。
4、缴费方：请填写患方或医方。
5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。
6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。
7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。
8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。
在当代的社会，如果说参加医疗事故鉴定想要委托他人进行的话，那么必须要严格的按照法庭当中的规定出具授权委托书，在没有授权委托书的情况之下，是没有任何权利代为参加医疗事故的鉴定的，这个属于法律当中非常明确规定的，必须要予以遵守。
医疗事故鉴定程序的执行方式。包括共同委托鉴定、卫生行政部门组织鉴定和法院要求鉴定三种方式。共同委托鉴定由医患双方共同委托当地医学会进行；卫生行政部门组织鉴定则根据医疗过失行为和当事人要求处理争议来组织；法院要求鉴定则是主审法官在必要时启动鉴定程序。
女子整容死亡责任的法律规定，涉及医疗事故技术鉴定、尸检程序、卫生行政部门的处理措施等。法律规定需确定死因后确定责任归属，如为医疗事故则由医疗机构承担责任。整容失败者应了解相关法律规定，及时就诊、收集证据并敢于运用法律武器维护自身合法权益。
医疗事故鉴定的办理时限及相关流程。医学会在收到申请后的5个工作日内通知双方当事人提交材料，双方应在10个工作日内提交相关材料。医学会在接到材料后的45个工作日内组织鉴定并出具鉴定书。鉴定流程包括核实身份、宣读纠纷原由、抽签、介绍专家组成员、当事人陈述
医疗纠纷赔偿金额的协商确定过程。依据我国相关法律的规定，协商时需考虑医疗事故的等级和损害程度。双方协商达成一致后签订协议书确认赔偿金额。如不愿协商或协商不成，可通过卫生行政部门调解或向法院提起民事诉讼。另外，本文还介绍了申请医疗事故鉴定费用的支付责任
