申请人：****有限公司
住所地：****
法定代表人：****
联系电话：****
被申请人：****
请求撤销行政机关作出****号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定*某在**年**月**日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。
申请人因对行政机关有关部门于****年**月**日作出的****号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字"经调查核实"就当然得出"*某于****年**月**日因工作原因导致左手指受伤情况属实"之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者*某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自《工伤认定办法》第十六条关于"工伤认定决定应当载明下列事项：(三)受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论"之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，*某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从*某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。
根据《工伤保险条例》第十六条规定之"自残或者自杀的"，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
由此可见，****号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销****号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
申请人：***
****年**月**日
综上所述，用人单位对于工亡认定存在异议，对于行政机关作出的工亡认定和行政行为不服气的，可以依法向上级劳动行政管理部门申请进行行政复议，但是对于已经作出判决的应当予以执行，行政复议结论仍存在异议的，还可以直接向人民法院提起诉讼。
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