名称：＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
电话：＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职务：＿＿＿
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿
性别：＿＿＿＿＿＿
年龄：＿＿＿
民族：＿＿＿
职务：＿＿＿
工作单位：＿＿＿＿＿＿＿
住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
电话：＿＿＿
名称：＿＿＿＿
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法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职务：＿＿＿
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此 致
＿＿＿＿＿人民法院
原告人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：1、本诉状副本＿＿＿＿份。
2、行政处理决定书＿＿份。
3、其它材料＿＿＿＿＿份。
《中华人民共和国国家赔偿法》第十三条 赔偿义务机关应当自收到申请之日起两个月内依照本法第四章的规定给予赔偿；逾期不予赔偿或者赔偿请求人对赔偿数额有异议的，赔偿请求人可以自期间届满之日起三个月内向人民法院提起诉讼。
《行政诉讼法》第六十七条 公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿。
公民、法人或者其他组织单独就损害赔偿提出请求，应当先由行政机关解决。对行政机关的处理不服，可以向人民法院提起诉讼。
赔偿诉讼可以适用调解。
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