1、李××，王××之子。
2、李××，王××之夫。身份证号码：………。
3、张××，王××之母。
××有限责任公司
法定代表人：杨××，职务：××。
夏××，身份证号码：………。
甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于2007年8月1日发生工伤事故，因医治无效于2007年8月2日死亡。为妥善解决王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
乙方向甲方之张××支付赔偿金壹万元;向甲方之李××、李××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
2007年9月1日前支付张××全部赔偿金壹万元，支付李××、李××部分赔偿金伍万元;2007年10月1日前支付李××、李××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：
时间：
乙方签字盖章：
时间：
丙方签字：
时间：
1、受理申请的依据
根据《公证法》第十一条的规定，用人单位和受工伤的劳动者向用人单位所在地或劳动者住所地的公证机构，或者向劳动关系所在地的公证机构提出公证申请，公证机构可以受理。
2、办理公证须提交的材料
(1)用人单位工商营业执照;如果用人单位无工商营业执照，应出具工商行政机关无登记的查询证明或者被吊销营业执照的证明;单位负责人的身份证明;
(2)劳动者的身份证明，有委托代理人的，还应当提交授权委托书;工亡一方的赔偿权利人还应提交与死亡劳动者存在法定继承关系的证明;
(3)劳动者和用人单位存在劳动关系的证明材料;
(4)劳动者患职业病的鉴定书或者用人单位认可劳动者遭受工伤的证明材料;
(5)劳动者伤残的应当提交劳动者的劳动程度致残等级鉴定结论、是否安装辅助器具的证明、安装辅助器具费的周期和费用;
(6)劳动者死亡的，应当提交死亡鉴定结论以及生前抚养人的亲属关系证明;
(7)工伤赔偿协议
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根据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，私下协商的赔偿协议具有法律效力。协议应在双方平等自愿、协商一致的基础上达成，根据人身损害赔偿事宜，甲方在乙方住院治疗期间垫付医疗费及相关费用，并支付人民币约 元。双方协商确定，甲方在协议签订后 日内另行支
