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医疗事故协商解决赔偿

时间:2024-12-09 浏览:16次 来源:由手心律师网整理
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医疗事故协商解决赔偿

甲方:_______________ (医疗机构)  乙方:_________________ (患方)   甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:   一、患者基本情况:   姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:   身份证号:       住院号:   疾病诊断:  治疗结果:   二、 方共同认定的医疗事故等级:   三、 医疗事故原因   四、 赔偿数额   1、医疗费: 元;  2、误工费: 元;  3、住院伙食补助费: 元;  4、陪护费: 元;  5、残疾生活补助费: 元;  6、残疾用具费: 元;  7、丧葬费: 元;  8、被抚养人生活费: 元;  9、交通费: 元;  10、住宿费: 元;  11、精神损害抚慰金: 元;  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、  住宿费: 元(不超过2人)  合计: 元   五、 偿款给付时间:   六、 违约责任   七、 其他   1、 出院处理:  2、 如为死亡患者,尸体处理  3、 其他   八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。   甲方:             乙方:   代理人:            代理人:   日期:             日期:   见证人:   日期:   注:具体条款根据不同情况可以增减

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