当前位置:手心律师网首页 > 法律知识 > 劳动工伤 > 劳动关系 > 劳务派遣 > 医疗保险报销规定:权利与责任

医疗保险报销规定:权利与责任

时间:2024-05-21 浏览:51次 来源:由手心律师网整理
331399

补充医疗保险报销规定

第六条:报销范围

补充医疗保险的报销范围与北京市基本医疗保险完全相同。参保人的医疗支出应符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务项目目录。补充医疗保险不会报销基本医疗保险规定之外的自费项目或自负部分。

第七条:门诊和住院费用报销

参保人的门诊和住院医疗费用,在基本医疗保险和大额医疗互助基金报销后,由补充医疗保险按照与用人单位合同约定的报销比例、免赔额和限额标准进行报销。

第八条:生育费用报销

根据与用人单位的合同约定,符合国家计划生育规定的女员工的生育费用(包括普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等,不包括自费药品和自费项目),按照北京市生育保险和其他相关规定进行报销。生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元(如合同另有约定,则按约定办理)。

第九条:子女医疗费用报销

根据与用人单位的合同约定,参保人拥有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女(包括双胞胎或多胞胎)的医疗费用,按照合同约定的比例进行报销。子女就医需在区县以上医院或公立儿童医院就医。参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女,住院医疗费用需先由该保险结算完成后再由补充医疗保险报销。

第十一条:健康返还福利

根据与用人单位的合同约定,选择健康返还福利的参保人及子女,在一个补充医疗年度内没有医疗费用(包括生育和计划生育费用),可在该年度结束后的三个月内申请领取健康鼓励费。

第十二条:不予支付的医疗费用

以下情况的医疗费用不予补充医疗保险支付:

  1. 自费药和基本医疗保险要求之外的外购药品
  2. 与诊断不相符的药品费用
  3. 非本人定点医疗机构的门诊和住院费用
  4. 不符合或超过基本医疗保险报销范围和标准的医疗费用
  5. 交通事故、医疗事故等责任事故引发的医疗费用
  6. 吸毒、打架斗殴等违法行为引发的医疗费用
  7. 自杀、自残、酗酒等引发的医疗费用
  8. 境外发生的医疗费用(包括台、港、澳地区)
  9. 特需门诊和特需病房的医疗费用
  10. 诊治不孕不育症的医疗费用、孕前检查的医疗费用、预防用药的医疗费用
  11. 按照国家和本市规定个人自费的医疗费用

第十三条:基本医疗先行赔付

按照基本医疗保险先行赔付的原则,参保人在一个自然年度内因患病产生的门诊医疗费用或住院医疗费用,超过基本医疗保险起付标准的部分,应先由基本医疗保险报销。然后,凭医保中心开具的分割单、原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料,由补充医疗保险再行报销。补充医疗保险的结算年度与基本医疗保险同步(按自然年计算)。

第十四条:门诊医疗费用报销

参保人的门诊医疗费用,如果年底累计不超过基本医疗保险起付标准,凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料,可在当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销。如果当年度已经进行了补充医疗保险报销,并且产生了超过起付标准的医疗费用,补充医疗保险将不再报销。

第十五条:住院医疗费用报销

参保人的住院医疗费用应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。符合国家计划生育规定的女员工的生育费用,在生育后三个月内办理报销手续。员工子女的医疗费用可在当年内随时办理报销手续。

第十六条:报销材料要求

参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。如果报销材料不符合基本医疗规定,补充医疗保险也不会支付。

第十七条:药费报销

药费的报销按照基本医疗保险规定的药量进行。急性病不得超过三日药量,慢性病不得超过七日药量,外用药开三支或三盒。如果药量超过规定的用药量,超出部分需要参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符,如果发现不相符,所有医疗费用将不予报销。

第十八条:外地工作参保人的报销

在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人,在报销门诊和住院费用时,应先由当地基本医疗保险先行报销,办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续。如果当地基本医疗保险不报销门急诊费用,可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。

延伸阅读
  • 常年法律顾问

    公司治理、拟审合同、合同规划

    商务谈判、纠纷处理、财税筹划

  • 专项法律顾问

    并购重组、IPO、三板挂牌

    信托、发债、投资融资、股权激励

  • 劳动合同

    关于劳动合同的内容,主要涉及到教师岗位的聘任、聘期、工作内容和地点、工作时间、工资待遇、甲乙双方的权利和义务、商业秘密、工作纪律及奖惩办法等方面。合同中规定了对乙方的岗位职责、工作时间调整、请假、教学要求等内容,同时也明确了甲方的管理和奖励制度。合同

  • 劳务派遣的定义和概念

    劳务派遣的定义和概念,以及劳务派遣中劳动者权益保护的重要性。通过两个案例,具体阐述了劳务派遣中的医疗费用赔偿和侵权责任问题,并给出了法律依据和解决方法。劳务派遣单位与用工单位应共同承担保护劳动者权益的责任。劳动者受伤时,可通过协商、仲裁或诉讼等途径维

  • 工伤事故合作医疗能报吗

    工伤事故合作医疗能否报销的问题。文章指出,工伤事故的医疗费用一般不由合作医疗保险承担,而是由工伤保险基金或责任方承担。此外,文章还涉及了医疗事故十年后能否重新发掘以及工伤赔偿中工资标准的计算问题。最后提醒,遇到法律难题时,应寻求专业律师的帮助。

  • 医疗事故能走合作医疗吗

    医疗事故能否通过合作医疗报销的问题。理论上,合作医疗保险可以报销因医疗事故产生的医疗费用,但具体取决于保险条款和需要提供医疗事故鉴定结果。此外,文章还涉及医疗事故鉴定费用的承担以及事故责任书能否修改的问题。整体而言,解决医疗事故相关问题需结合具体情况

  • 交通事故后,做颅骨修复怎样走合作医疗
  • 生育保险报销比例是多少
  • 赔偿调解协议书范本:保护您的权益的专业法律律师

服务热线:(工作日09:00-18:00)

183-1083-5653

咨询律师