病历在医疗纠纷处理中的证据作用?

医疗服务纠纷案件审理情况统计分析

一、xxx年法院审理医疗服务纠纷案件情况

根据对xxx年某法院受理的医疗服务合同(医疗侵权)纠纷案件审理情况进行的统计分析，发现医疗单位病历瑕疵导致败诉的案件占很大比例。在倡导举证责任倒置的今天，规范病历档案显得尤为重要。

在xxx年，法院共受理31起医疗纠纷案件，较前一年的25起增加了24%。在已审结的29起案件中，有20起因医疗行为有瑕疵而承担相应赔偿责任，占总数的69%。其中，因涉及病历记载瑕疵举证不能而败诉的有17起，占58.6%；涉及患者知情权的案件有5起，占17.3%；因医疗单位超过举证期限而败诉的有2起，占6.8%。从这些数据可以看出，医疗纠纷呈上升趋势，且败诉率较高。

医疗纠纷的成因主要有以下几个方面。首先，医疗活动的特殊性及医患矛盾导致医疗纠纷增多。医疗活动面临着许多未知领域的高风险服务，不同患者对医疗的需求不同，对疗效过高的期望值和医疗风险的认知不足，都引发了许多医疗纠纷。其次，患者的法律意识增强，依法运用诉讼程序维权。最高法院明确规定了医疗机构在医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，这对患者主张权利有利。第三，医疗单位及医护人员的医疗技术服务质量低导致患者权利受到侵害。例如，在某医院的一起医疗侵权案中，医院明知所属医院没有相应的急救设备，却挽留患者，导致延误最佳抢救治疗时机，最终造成患者死亡。

最后，医护人员的规范意识、服务意识、证据意识和风险意识淡漠是医疗纠纷案件败诉率居高的主要原因。例如，在某医院的一起医疗侵权案中，护理人员未认真查看病历，将盐水注射误用葡萄糖水给一名糖尿病患者注射，导致纠纷产生。

二、病历档案存在的主要问题

病历作为医疗侵权诉讼的关键证据，具有真实性、合法性和关联性的基本特征。医疗技术鉴定主要依据病历进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，要求医疗机构提供病历作为证据。然而，在审结的案件中，有58.6%的病历档案存在瑕疵，主要表现在以下几个方面：

1. 不符合客观和真实原则。有6起案件中，原告质疑病历存在涂改和伪造的嫌疑。病历记载的内容应当是真实的，不得进行任何修改。
2. 不符合准确原则。有4起案件中，原告质疑病历记载不清、不全或前后不一致。病历记载的内容应当准确无误，关键部分要详细准确。
3. 不符合及时原则。有3起案件中，原告认为病历不是医疗行为发生时记载的。医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写，若因抢救急危患者而未能及时书写病历，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。
4. 不符合完整原则。有3起案件中，原告认为病历不完整。病历的每一项内容都具有重要的法律意义，完整性往往被医务人员所忽视。
5. 不符合知情保障原则。有5起案件中，原告认为病历未能保障其知情权。病历上应当能够反映医疗单位告知患者的内容，并确认诊疗方案。
6. 不符合病历档案管理原则。有2起案件中，医疗单位由于档案管理问题没有按规定举证期限举证而败诉。病历的保管、查阅和复印制度需要健全。

三、规范病历档案的思考与建议

病历是处理医疗纠纷的法定证据，不仅反映了医院的医疗管理水平，也体现了医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和基本技能。因此，医疗单位应加强对病历的规范管理，提高医疗服务质量。

首先，应实现科学管理，确保有章可循。医疗单位应依据相关法规，如《医疗事故处理办法》、《病历书写基本规范》和《侵权责任法》，建立规章制度，落实岗位责任制和医疗过错追究制，实现科学管理。例如，《处方管理办法》要求医师对患者一般情况和临床诊断应填写完整，并与病历记载一致，这对医疗单位的病历管理提出了新的要求。

其次，应落实服务公示，保障患者知情权。保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径。只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权，才能预防和减少医疗纠纷，妥善化解医疗纠纷。

最后，应按时提供证据，积极应对纠纷。对于已发生的医疗纠纷，医疗单位应在法定举证期限内提供完整的病历档案资料，积极应对已产生的医疗纠纷，依法维护医疗单位的合法权益。