综合医院住院病历质量评价标准

一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1.凡关系到体规医疗质量的内容;如：诊疗(手术)方案确认与实施过程中的记录内容;2.凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。

二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。

三、操作程序：

1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。

2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3、用于病历的终末质量评价时：

(1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计14条，评分表上以“*”号注明，单列附后);

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历;

存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者，为丙级病历;

存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

(2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

(3)对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

(4)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3—5分。

(5)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：

≥90分为甲级病案;≥70分为乙级病案;<69分为丙级病案。

四、病历存在重大缺陷判定方法：

(一).乙级病历：病历中存在以下重大质量缺陷之一者

1.首页医疗信息未填写;

2.传染病漏报;

3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划;

4.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案);

5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;

6.缺手术记录;

7.死亡病历缺死亡前的抢救记录;

8.缺出院记录或死亡记录;

9.缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认;

10.缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字;

11.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;

12.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误;