编号：
患者身份证号及与患者的关系：
申请人姓名及身份证号及与患者的关系：
性别：
住址：
年龄：
单位：
民族：
联系电话：
申请时间：
医疗机构名称：
医疗机构地址：
请详细陈述事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程。必要时可附页，确保事实清楚，证据确凿，有理有据。
请阐明具体请求的法律依据和医学原理。
请明确申请人想要达到的目的，例如对诊疗过程的质疑、是否属于医疗事故、对过错方进行处理等。
申请人：
年 月 日
备注：此表为患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时所填写。
1. 如患者健在，申请人应为患者本人。请提供申请人的身份证明原件及复印件。
2. 如患者无行为能力，申请人应为患者的法定代理人或监护人。请提供患者本人的身份证明原件及复印件，并附上患者的委托代理书（需亲笔签字或按手印/章）。
3. 如患者已故，申请人应为死亡患者的近亲属。请提供证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居委会/公安部门出具的证明。
4. 医疗机构提出申请时，应提供医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。
1. 请以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。
2. 请使用钢笔或签字笔填写，不得有任何缺项。通讯地址必须填写详细，以便寄送挂号信。
3. 在“有关事实”一栏中，要详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程。必要时可附页。
4. 在“请求理由”一栏中，要阐明具体请求的法律依据和医学原理。
5. 在“具体请求”一栏中，可明确申请人想要达到的目的，例如对诊疗过程的质疑、是否属于医疗事故、对过错方进行处理等。
卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起10日内进行审查，并做出是否受理的书面答复。
乡镇卫生院处理医疗纠纷的程序及赔偿标准。首先建议进行调解，包括医患沟通和第三方调解。如调解不成功，则进行司法鉴定，根据结果走法律程序。法律诉讼流程包括向医疗机构投诉、申请处理、医疗事故鉴定等步骤。赔偿标准包括医疗费、误工费、住院伙食补助费和陪护费。
医疗事故鉴定程序的执行方式。包括共同委托鉴定、卫生行政部门组织鉴定和法院要求鉴定三种方式。共同委托鉴定由医患双方共同委托当地医学会进行；卫生行政部门组织鉴定则根据医疗过失行为和当事人要求处理争议来组织；法院要求鉴定则是主审法官在必要时启动鉴定程序。
医疗事故赔偿的法律途径和计算标准。当发生医疗事故时，双方可以通过协商或调解解决争议，如协商无果，当事人可提起民事诉讼。赔偿包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费和残疾用具费等。患者可以申请医疗事故鉴定和劳动能力鉴定，如确认为医疗事
医疗伤残鉴定的时机问题。建议在出院后三个月内进行伤残鉴定，如伤情稳定可提前进行，若需安装固定物则需在取出后进行。医疗争议发生后，可申请医疗事故鉴定，涉及时效要求需注意。患者应在知道或应当知道身体受损一年内提出处理申请，并应及时沟通或请教专家以避免错过
