医疗事故病历中应该包括什么

医疗事故病历的内容要求

一、客观性病历资料

客观性病历资料是指记录患者的客观情况的资料，包括以下内容：

• 症状：详细记录患者的主诉、病情变化等症状信息。
• 体征：准确记录患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生理指标。
• 病史：详细记录患者的既往病史、家族病史等相关信息。
• 辅助检查结果：记录患者进行的各种辅助检查的结果，如化验报告、医学影像检查资料等。
• 医嘱：记录医生对患者的治疗方案、用药建议等。

此外，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。

二、主观性病历资料

主观性病历资料是指医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，多通过观察、分析、讨论并提出诊治意见等方式记录，包括以下内容：

• 病情观察：记录医务人员对患者病情的观察、评估、判断等。
• 治疗过程：详细记录医务人员对患者进行的各种治疗措施、效果评估等。
• 诊治意见：记录医务人员对患者疾病的诊断、治疗建议等。

相关法律规定

《医疗事故处理条例》

根据《医疗事故处理条例》的相关规定，以下是与病历资料相关的法律要求：

第八条：医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。如果因抢救急危患者而未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

第十条：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者要求复印或复制病历资料时，医疗机构应提供相应服务并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。复印或复制病历资料时，应有患者在场。医疗机构可以按规定收取工本费，具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。