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医疗事故赔偿协议书范本

时间:2024-08-20 浏览:16次 来源:由手心律师网整理
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医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________ (医疗机构)

    乙方:_________________ (患方)

    甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

    一、患者基本情况:

    姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:

身份证号:       住院号:

    疾病诊断:

    治疗结果:

    二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

    三、 医疗事故原因

    四、 赔偿数额

    1、医疗费: 元;

    2、误工费: 元;

    3、住院伙食补助费: 元;

    4、陪护费: 元;

    5、残疾生活补助费: 元;

    6、残疾用具费: 元;

    7、丧葬费: 元;

    8、被抚养人生活费: 元;

    9、交通费: 元;

    10、住宿费: 元;

    11、精神损害抚慰金: 元;

    12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

    住宿费: 元(不超过2人)

    合计:    元

    五、 赔偿款给付时间:

    六、 违约责任

    七、 其他

    1、 出院处理:

    2、 如为死亡患者,尸体处理

    3、 其他

    八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

    甲方:             乙方:

    代理人:            代理人:

    日期:             日期:

    见证人:

    日期:

    注:具体条款根据不同情况可以增减

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