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交通事故车损赔偿标准及解析

时间:2024-12-09 浏览:16次 来源:由手心律师网整理
330403

医疗赔偿协议

甲方:医疗机构

乙方:患方

根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,甲乙双方在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:__________

年龄:__________

性别:__________

籍贯:__________

住址:__________

身份证号:__________

住院号:__________

疾病诊断:__________

治疗结果:__________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元

2、误工费:元

3、住院伙食补助费:元

4、陪护费:元

5、残疾生活补助费:元

6、残疾用具费:元

7、丧葬费:元

8、被抚养人生活费:元

9、交通费:元

10、住宿费:元

11、精神损害抚慰金:元

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

合计:元

五、赔偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

代理人:

代理人:

日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

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