甲方：
姓名：
性别：
民族：
年龄：
身份证号码：
乙方：
姓名：
性别：
民族：
年龄：
身份证号码：
乙方于[日期]在就餐期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，并积极妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。
现根据乙方主动提出的要求，甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
一、自乙方受伤之日起至本协议签订之日，甲方已支付乙方因人身损害所实际发生的和其他应由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计[金额]元（大写：人民币[金额]）。
二、甲方将一次性支付给乙方伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用，共计人民币[金额]元（大写：[金额]）。
三、一次性补助金为甲、乙双方自愿协商之数额，乙方自愿放弃其他权利。
四、乙方收到一次性补助金后，应合理分配和处理，并预留可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用。乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
五、基于乙方所受伤的可能伤残等级，乙方自愿放弃伤残等级鉴定，甲方支付的一次性补助金已包括乙方可能达到的伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
六、甲、乙双方签订本协议后，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
七、本协议的签订并不表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
甲方签字：
日期：年 月 日
签约地点：
乙方签字：
日期：年 月 日
签约地点：
以下是工伤索赔所需的材料：
一、工伤鉴定申请表；
二、职工本人身份证明；
三、与企业存在劳动关系的证明材料；
四、初次医疗诊断证明或职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）；
若职工本人无法申请工伤认定，则需同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。
1、提出仲裁要求的一方应在争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请。
2、工伤职工提出工伤认定的最长期限为一年。因此，若用人单位未提出工伤认定的情况下，工伤职工应在劳动争议发生之日起六十日内提出书面申请。
以上是关于简单赔偿协议书的格式及内容的相关介绍。当发生工伤时，双方当事人应协商一致并签订简单赔偿协议书，其中应包括当事人的姓名、住所以及约定的伤残赔偿金、医疗费、误工费等。如有其他疑问，请咨询专业律师。
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