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医疗赔偿协议的撰写方法

时间:2025-03-25 浏览:14次 来源:由手心律师网整理
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一、患者基本情况

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

根据《医疗事故处理条例》的规定,甲乙双方完全自愿地经过协商,达成以下协议:

患者基本情况:

姓名:

年龄:

性别:

籍贯:

住址:

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、医疗事故等级认定

甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

医疗事故原因:

四、赔偿数额

1、医疗费: 元;

2、误工费: 元;

3、住院伙食补助费: 元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费: 元;

6、残疾用具费: 元;

7、丧葬费: 元;

8、被抚养人生活费: 元;

9、交通费: 元;

10、住宿费: 元;

11、精神损害抚慰金: 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)

合计: 元

五、赔偿款给付时间

赔偿款给付时间:

六、违约责任

违约责任:

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理:

3、其他事项:

八、协议生效

上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

代理人:

代理人:

日期:年月日

日期:年月日

见证人:

日期:年月日

注:具体条款根据不同情况可以增减。

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