反诉人(本诉被告人)：
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
被反诉人(本诉自诉人)：
姓名、性别、出生年月日等基本情况。
在此，反诉人请求法院：
详细说明反诉人的请求内容。
反诉人在此阐述被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，并阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
此致
___________人民法院
反诉人：
代书人：
年月日
附：本反诉状副本份
一起关于侮辱罪的刑事附带民事自诉状。自诉人张三在海淀图书市场用餐时遭遇被告人李四的无故侮辱，因此提出诉讼请求，要求赔偿精神损失费并在《北京晚报》上赔礼道歉。案件涉及证据包括现场公司员工王五和图书城职工赵六的证言。文章详细描述了自诉状的首部、案由和诉讼
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