刑事附带民事诉讼状范本是怎样的

刑事附带民事诉讼状：被告人故意伤害赔偿案

原告人信息：

姓名：陈某球

性别：男

年龄：49岁

民族：汉族

住址：皖固镇县XX镇XX组X号

被告人信息：

1. 姓名：彭某春

性别：男

出生日期：1967年10月13日

民族：汉族

住址：皖灵壁县XX镇XX村XX组

2. 姓名：刘某远

性别：男

出生日期：1963年12月20日

民族：汉族

住址：皖灵壁县XX镇XX村XX庄

3. 姓名：刘-彬

性别：男

出生日期：1983年9月25日

民族：汉族

住址：同上

4. 姓名：石某

性别：男

出生日期：1966年10月13日

民族：汉族

住址：皖固镇县XX乡XX村XX号

请求事项：

1. 要求依法追究被告人故意伤害刑事责任。

2. 要求被告人支付各项伤害赔偿费合计411,120元。

事实和理由：

2004年12月5日14时许，原告人陈某言、陈某球等人正在**路桥公司承建的省道201固镇段沱河桥工程工地干活，这时被告一伙四人到工地闹事。原告人陈某言上前劝解，被告一伙不容分说，上去就打。陈某言被打倒，陈某球上前劝阻，也被打倒，昏迷过去。

幸亏群众报警并送往沱河医院急救，才脱离危险。陈某球被打成重伤，住院61天，花去医疗费89,195元，误工费11,375元，护理费11,277.5元，住院伙食补助费610元，交通费975元，住宿费2,440元，营养费2,640元；鉴定四级伤残后，增加残疾赔偿金34,990.2元，被抚养人生活费39,988.8元，后期护理费253,620元，合计：411,120元。四被告人为共同侵权，应互付连带责任。为维护原告人的合法权益，根据法律有关规定，特此起诉，请法院依法判决。

此致

固镇县人民法院

具状人：陈某球

二00六年元月四