上诉人：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，[籍贯]，[职业或工作单位和职务]，[住址]。
被上诉人：[姓名]。
上诉人因[案件具体情况]，不服[法院名称][年月日][字号]刑事判决（或裁定），现提出上诉。
上诉人请求[具体的上诉请求]。
上诉人对一审判决或裁定不服的理由如下：
[阐明上诉的理由和法律依据]
1. 上诉状副本[份数]；
2. 证物[件数]；
3. 书证[件数]。
此致
__________人民法院
上诉人：
代书人：
年 月 日
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