姓名：×××
性别：×××
年龄：×××
民族：×××
籍贯：×××
职业：×××
住址：×××
姓名：×××
性别：×××
年龄：×××
民族：×××
籍贯：×××
职业：×××
住址：×××
根据刑法规定，本案控告被诉人犯有×××罪行，故提出以下诉讼请求：
一、要求依法追究被诉人的刑事责任；
二、要求被诉人赔偿自诉人的损失，共计×××元。
根据自诉人的陈述和相关证据，事实如下：
时间：×××
地点：×××
经过：×××
见证人：×××
根据自诉人提供的证据，包括但不限于×××，证明了被诉人的犯罪行为。
此致
××××人民法院
附：本诉状副本份
自诉人：×××（签字或者盖章）
×年×月×日
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