申请人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系电话。
被申请人：单位名称（全称）、地址、联系电话。
法定代表人（负责人）：姓名、职务。
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
事实和理由：××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____（详细描述事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致×××卫生局
申请人：×××××年××月××日
附：证据材料____。
当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括以下内容：
(一) 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
(二) 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；
(三) 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；
(四) 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；
(五) 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
医疗损害鉴定的范围、主体及使用。当事人可申请鉴定医疗机构的诊疗行为、告知义务、违反诊疗规范等内容。人民法院可决定进行医疗损害鉴定，并委托相应资质的鉴定机构或医学会进行。在医疗损害民事诉讼中，鉴定结论需经质证才能作为证据使用，当事人对结果不满意可申请重
医疗事故的鉴定程序及组成。鉴定组由专家构成，专家从专家库中随机抽取，双方当事人有权要求专家回避。鉴定程序包括通知医疗机构、患者及鉴定专家参会，推选组长，学习法律法规，分别陈述事实并接受提问和检查，专家组讨论后形成鉴定结论并制作鉴定书。对结论有异议的，
医疗事故纠纷及其鉴定程序。医疗纠纷源于诊断和治疗过程中的争议，需通过司法鉴定或医疗事故技术鉴定确定医方是否有过错。精神损害抚慰金在医疗纠纷中常被支持。医院误诊与医疗事故需依法申请鉴定，由医学会组织专家进行。如当事人对鉴定结果不满，可提出再次鉴定申请。
医疗事故鉴定期限的规定。病员及其家属在医疗纠纷发生后一年内可提出鉴定申请，如病员死亡，家属应在死亡后或收到尸检报告单后15天内申请。如对鉴定结果不满，可在接到鉴定结论书后的15日内向上级委员会或法院申请重新鉴定或提起诉讼。医学会应在受理医疗事故技术鉴
