申请人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系电话。
被申请人：单位名称（全称）、地址、联系电话。
法定代表人（负责人）：姓名、职务。
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
事实和理由：××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____（详细描述事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致×××卫生局
申请人：×××××年××月××日
附：证据材料____。
当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括以下内容：
(一) 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
(二) 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；
(三) 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；
(四) 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；
(五) 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
医疗事故的定义、构成要件以及处理程序。医疗事故指医疗机构及其医务人员违反法规，因过失导致患者损害的事故，需经医疗事故鉴定委员会鉴定。其构成要件包括主体、违规行为、过失行为、人身损害和因果关系。处理程序中，病员及其家属有权提出鉴定申请，对鉴定结论不服可
一次医疗事故技术鉴定的再次申请过程。申请人对先前鉴定的”诊治概要”、”分析意见”和”结论”表示不服，并详细列举了对鉴定结果的不同看法和依据。申请人认为鉴定结果不符合事实、不科学、不公正，特别是在医疗过程的常规遵守和告知义务履行方面存在问题。因此，申请
医疗事故的处理方式和医疗纠纷的处理程序。事故处理方式包括协商解决、卫生行政部门调解和民事诉讼。纠纷处理程序包括向科室主任反映问题，向医院管理部门投诉，进一步申请鉴定或提起诉讼等步骤。文章旨在为读者提供解决医疗纠纷的多种途径，保护自身合法权益。
医疗事故技术鉴定的两种启动方式：卫生行政部门移交鉴定和医患双方共同委托鉴定。卫生行政部门移交鉴定适用于医疗机构发生重大医疗过失行为和医患双方一方当事人要求卫生行政部门处理医疗事故争议的情况。而医患双方共同委托鉴定则是双方同意在医疗事故技术鉴定的基础上
