医疗事故案件如何复制和封存病历

医疗事故案件中病历的复制和封存程序

一、病历的定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

二、复制病历的程序和要求

1、申请人资格和证明材料

患者本人或其委托代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复制病历。申请人需提供以下证明材料：

(一) 患者本人申请，需提供有效身份证明；

(二) 患者代理人申请，需提供患者和代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料和授权委托书；

(三) 死亡患者法定继承人申请，需提供患者死亡证明、法定继承人的有效身份证明、法定继承人与患者关系的法定证明材料；

(四) 死亡患者法定继承人代理人申请，需提供患者死亡证明、法定继承人及其代理人的有效身份证明、法定继承人与患者关系的法定证明材料、代理人与法定继承人关系的法定证明材料和授权委托书。

2、可复制的病历资料

可以复制的病历资料包括门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等。

3、医疗机构不能以病历尚未完成为由拒绝复制病历

医疗机构不能以病历尚未完成为由拒绝复制病历。根据病历书写规范要求，申请人可以在病历尚未完成时，先复制已完成的部分，然后在医务人员完成病历后，再复制新完成的部分。

4、复制病历的程序

医疗机构在受理复制病历资料申请后，通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行复制。复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

5、费用收取

医疗机构可以按规定收取工本费。

6、医疗机构拒绝复制病历的处理

如果医疗机构拒绝复制病历，可以向卫生行政部门投诉，由卫生行政部门责令改正。

三、病历的封存程序和要求

1、封存病历的程序

在需要封存病历时，应当在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人在场的情况下，对病历进行确认，并签封病历复制件。封存后的病历原件可以继续记录和使用。封存时，应将病历装入纸袋，并用纸条粘贴所有接口，然后在封条的缝签名和日期，并对于有多张化验单的情况，每张化验单都复印。

2、可封存的病历资料

可以封存全部病历资料的复制件。包括客观资料和主观资料。

3、封存未完成的病历

患方随时可以要求封存病历。根据病历书写规范要求，病历尚未完成时，可以先封存已完成的部分，然后在医师完成病历后，再封存新完成的部分。

4、封存后的病历资料的保管

医疗机构负责封存病历复制件的保管。

5、解封封存的病历资料

解封封存的病历应当在签封各方在场的情况下进行。

6、医院单方封存病历

如果患者或其代理人拒绝或放弃实施病历封存，医疗机构可以在公证机构公证的情况下对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

7、医院拒绝或拖延封存病历资料的处理

可以向卫生行政部门投诉。

8、封存前患者可以要求复制病历资料自己留存

患方可以随时要求复制病历资料，复制病历资料与封存病历并不冲突。

9、药品和血液的封存

如果疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。如果双方无法共同指定，由卫生行政部门指定。

对于疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的情况，医疗机构应当通知采供血机构派员到场。

四、相关法律依据

1、《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当提供。

2、《医疗事故处理条例》第十条

患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或复制服务并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。复印或复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应根据患者的要求，为其复印或复制病历资料，可以按规定收取工本费。

发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

医疗机构违反本条例的规定，有相关情形的，由卫生行政部门责令改正。

3、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

该规定明确了医疗机构病历管理的具体要求和程序。