患者基本情况：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
住院号：
患者于年月日在甲方住院，诊断为：⑴⑵。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为是甲方造成的。
甲方认为。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。
甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。
本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：
乙方：
见证律师(或公证)：
年月日
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