截肢之痛谁之过

【案情介绍】原告（患者）：陈X X，男，53岁，农民，住江西省XX市X X X X X X。被告（医疗机构）：江西省XX市XX医院。2010年6月27日10：30左右，原告在田间劳动时，右足跟不慎被耕田机压砸伤，当即感觉右足跟疼痛、流血，无其他不适症状。简单包扎后，大约中午12:00被家人送达被告医院，门诊拟“右足跟外伤”收住入院。原告入院后经专科检查：右足跟至右足中部皮肤、软组织撕脱，根骨粉碎性骨折外露，跟键部分断裂，右足背侧有一长约4cm切口，深达跖骨，右第二、三、四趾背伸受限，右足活动受限，远端感觉麻，血运差，创面渗血活跃，严重污染，软组织挫灭。X线示：1、右足跟粉碎性骨折，2、右胫骨下端骨折可疑。被告于原告入院当天13时左右为原告施行“右足跟清创、植骨+右足跟骨骨折内固定+肌腱断裂吻合术”，术后伤口行一期缝合，未放置引流，也未行血培养及药敏试验检查，术后予以静滴克林霉素和替硝锉抗感染。原告手术后一直出现发热，被告未予特殊处理。直至6月30日（术后第三天）才考虑给原告增加头孢类抗生素，并于30日开出血培养+药敏试验检查单。同时于30日下午5时左右行右足跟清创术。被告手术记录术程顺利。7月1日中午被告突然告知原告家属，原告患肢因感染必须截肢，并写一申请样本让原告家属照抄一份截肢申请。随后于7月1日下午给原告行右下肢截肢术。术后恢复情况可。【家属质疑】原告被截肢后，家属质疑医院在入院手术时未告知有此风险，只是说手术后很快会恢复，而现在突然给原告截肢，家属无法理解和接受，医院肯定有过错，要求医院给一具体说法并赔偿原告损失。医院答复诊疗过程符合诊疗规范，截肢是因感染无法控制，为避免影响患者生命，而不得已为之，不同意任何赔偿。家属遂找到我，寻求帮助。【指导过程】接受咨询后，首先指导患者家属去医院复印并封存了病历（因患者当时还未出院，封存了复印件）；然后我对病历进行仔细分析，找出了医院过错（具体见下面医院过错行为分析），并和医院进行了简单沟通，希望医院认识到过错，并给予患者合理赔偿。此时医院仍不愿意接受赔偿条件，因患者本人希望尽量能通过调解解决问题，遂指导患者家属将问题反映到当地卫生局。卫生局抽调相关专家于2010年9月3日下午14:00—18:00对此问题进行了调查处理，并针对我们提出的医院过错做出了医院过错初步认定：1、右跟骨开放性粉碎性骨折且创面污染严重，不宜行一期植骨和内固定；2、术前未尽早应用抗生素服治疗；3、根据病历资料右小腿截肢指征不完全明确；至此医院不得不接受现实，同意调解条件，案件最终诉前调解。【过错分析】1、清创不彻底患者外伤后不到两小时就已到达医院，此时尚无明显感染，也是预防感染扩散的最佳时机，而医院未予重视，没有进行急诊清创术，也未进行抗感染治疗及血培养加药敏。患者入院时医生未对患者开放性骨折进行分型，但从病历记载描述可知：创面伤口长度>3cm、有皮肤软组织撕脱伴肌腱断裂、创面软组织挫伤严重、严重污染、根骨粉碎性骨折。从上述入院记录及手术记录的描述中可以断定，患者至少是严重污染的Ⅱ型或Ⅲ型开发性骨折。而对于Ⅱ、Ⅲ型严重污染者，伤口应在24～72h内反复清创冲洗。　Merritt的研究表明，感染率仅与清创后组织中存留的细菌数量呈正比关系。对于Ⅱ、Ⅲ型软组织严重损伤的开放骨折病人，首次清创不可能完全清除全部坏死和失活组织，需在72h内反复多次清创才能获得一洁净的创面，xx医院明显违反了开放性且严重污染的伤口处理原则，是导致以后的感染无法控制的直接原因之一；2、手术时机把握不合理