申请人：<姓名>，<性别>，出生年月：<出生年月>，民族：<民族>，工作单位：<工作单位>，职业：<职业>，住址：<住址>，联系电话：<联系电话>。
被申请人：单位名称：<单位名称>，地址：<地址>，联系电话：<联系电话>。
法定代表人(负责人)：姓名：<姓名>，职务：<职务>。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
<日期>，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
×××卫生局
申请人：<×××>
××年××月××日
乡镇卫生院处理医疗纠纷的程序及赔偿标准。首先建议进行调解，包括医患沟通和第三方调解。如调解不成功，则进行司法鉴定，根据结果走法律程序。法律诉讼流程包括向医疗机构投诉、申请处理、医疗事故鉴定等步骤。赔偿标准包括医疗费、误工费、住院伙食补助费和陪护费。
医疗事故鉴定程序的执行方式。包括共同委托鉴定、卫生行政部门组织鉴定和法院要求鉴定三种方式。共同委托鉴定由医患双方共同委托当地医学会进行；卫生行政部门组织鉴定则根据医疗过失行为和当事人要求处理争议来组织；法院要求鉴定则是主审法官在必要时启动鉴定程序。
医疗事故赔偿的法律途径和计算标准。当发生医疗事故时，双方可以通过协商或调解解决争议，如协商无果，当事人可提起民事诉讼。赔偿包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费和残疾用具费等。患者可以申请医疗事故鉴定和劳动能力鉴定，如确认为医疗事
医疗事故技术鉴定工作中的违法行为应承担的责任。参与技术鉴定工作的人员，若接受财物或其他利益并出具虚假鉴定书，导致严重后果,将依法追究刑事责任。若情节较轻，其执业证书或资格证书将被原发证部门吊销。违法行为将依照刑法中关于受贿罪的规定进行处理，以确保医疗
