上诉人（原审××）为……（写明姓名或名称等基本情况）。
被上诉人（原审××）为……（写明姓名或名称等基本情况）。
第三人为……（写明姓名或名称等基本情况）。
本案由……引起。
上诉人×××对××××人民法院（××××）×民初字第××号民事判决不服，向本院提起上诉，请求……（写明上诉请求）。
本案的事实为……（写明案件的事实）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议内容）。
本案的诉讼费用由……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：×××
审判员：×××
审判员：×××
××××年××月××日
本件与原本核对无异
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