姓名:男 年龄:岁 地址:身份证号:
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乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1. 甲方将支付乙方自受伤之日起至本协议签订之日实际发生的医疗费、交通费等各项费用,共计人民币(大写:人民币 )。乙方已在本协议签订之前收到甲方支付的全部费用,签订后不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2. 本协议签订后,甲方将在日内向乙方支付人民币(大写: ),并于年月日付清。
乙方应当合理分配、处理收到的一次性补助金,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方可自行决定分配、处理方式,但后果由乙方自行承担。
1. 若甲方迟延向乙方支付一次性补助金,则甲方每迟延一日应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
2. 若乙方在领取甲方支付的一次性补助金后,以任何理由向甲方提出费用和责任要求,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
1. 本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
2. 甲乙双方已经全文阅读并理解本协议内容,明白违反本协议所涉及的后果,对此协议处理结果完全满意。
3. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自甲乙双方签字后即发生法律效力。
本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字: 乙方签字:
时间: 时间:
见证人:
附:甲方乙方身份证复印件
1. 医疗费:包括诊疗费、医药费、住院费、其他(凭据给付,外地治疗有转诊单);
2. 误工费:按受害人收入标准(天/月/年)×误工时间计算(有实际收入按实际收入,没有实际收入的按同行业中等标准);
3. 住院伙食补助费:按国家机关一般工作人员出差伙食补助标准(元×住院天数)计算;
4. 护理费:有收入的按收入计算,无收入的按误工标准×天数计算(最长不超过20年);
5. 营养费:根据受害人伤残情况和医疗机构意见确定;
6. 交通费、住宿费(需要记录并有凭证)。
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