姓名：男 年龄：岁 地址：身份证号：
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乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1. 甲方将支付乙方自受伤之日起至本协议签订之日实际发生的医疗费、交通费等各项费用，共计人民币（大写：人民币 ）。乙方已在本协议签订之前收到甲方支付的全部费用，签订后不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2. 本协议签订后，甲方将在日内向乙方支付人民币（大写： ），并于年月日付清。
乙方应当合理分配、处理收到的一次性补助金，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方可自行决定分配、处理方式，但后果由乙方自行承担。
1. 若甲方迟延向乙方支付一次性补助金，则甲方每迟延一日应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
2. 若乙方在领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出费用和责任要求，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
1. 本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
2. 甲乙双方已经全文阅读并理解本协议内容，明白违反本协议所涉及的后果，对此协议处理结果完全满意。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲乙双方签字后即发生法律效力。
本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字： 乙方签字：
时间： 时间：
见证人：
附：甲方乙方身份证复印件
1. 医疗费：包括诊疗费、医药费、住院费、其他（凭据给付，外地治疗有转诊单）；
2. 误工费：按受害人收入标准（天/月/年）×误工时间计算（有实际收入按实际收入，没有实际收入的按同行业中等标准）；
3. 住院伙食补助费：按国家机关一般工作人员出差伙食补助标准（元×住院天数）计算；
4. 护理费：有收入的按收入计算，无收入的按误工标准×天数计算（最长不超过20年）；
5. 营养费：根据受害人伤残情况和医疗机构意见确定；
6. 交通费、住宿费（需要记录并有凭证）。
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