住院病历质量评价的重点

住院病历质量评价的重点主要包括以下两个方面：

1. 与体规医疗质量相关的内容

这部分内容主要涉及诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容。

2. 与病人安全与知情同意权相关的内容

这部分内容主要关注病人的安全和知情同意权，在评价中作为重点检查的对象。

适用范围

该评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量进行评价，包括对病历的环节质量评价和终末质量评价。同时，该标准的部分内容也可适用于其他类型的病历质量评价。

操作程序

1. 医疗、护理文书质量评价

对医疗、护理文书的质量评价采用百分制进行评价。

2. 病历的环节质量评价

在对病历的环节质量进行评价时，根据评分标准找出病历中存在的缺陷，不对病历进行等级评定。

3. 病历的终末质量评价

(1) 首先，采用单项否决法进行筛选。单项否决共计14条，评分表上以“*”号注明，详细列于附表中。病历中存在单项否决所列缺陷之一的病历被评定为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录的病历被评定为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

(2) 经筛选合格的病历按照评分标准进行质量评分。

(3) 对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过该书写项目的标准分值。例如，在病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

(4) 对于复杂疑难病人的病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的，可以额外加3-5分。

(5) 总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案，≥70分为乙级病案，＜69分为丙级病案。

病历存在重大缺陷的判定方法

乙级病历：病历中存在以下重大质量缺陷之一的病历：

1. 首页医疗信息未填写；
2. 传染病漏报；
3. 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；
4. 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；
5. 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
6. 缺手术记录；
7. 死亡病历缺死亡前的抢救记录；
8. 缺出院记录或死亡记录；
9. 缺开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；
10. 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字；
11. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
12. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；