江苏省肿瘤医院医教科：
现委托xxxx前往你科办理xxxx病历xxxxx(病案号：xxxx)
资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：年月日
**肿瘤医院：
患者现(曾)在你院科治疗，住院号(病案号)，
现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
请予批准。
申请人：与患者关系：年月日
经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署)：
医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。经治医师签名：年月日
医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
***医院医教科
年月日
请仔细阅读背面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
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