江苏省肿瘤医院医教科:
现委托xxxx前往你科办理xxxx病历xxxxx(病案号:xxxx)
资料复印手续,请予办理。
委托人身份证号:
代理人身份证号:
委托人签名:年月日
**肿瘤医院:
患者现(曾)在你院科治疗,住院号(病案号),
现因需要,申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”):
请予批准。
申请人:与患者关系:年月日
经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署):
医教科:所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。经治医师签名:年月日
医院审批意见:
同意复印上述第1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12项资料。请留存身份证明复印件。
***医院医教科
年月日
请仔细阅读背面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
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