甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国》及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
乙方在住院治疗期间，甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约元(大写：)。
甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币元(大写：)。
上述两项金额合计人民币约元，是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、后续的治疗费、康复费、护理费、精神损害赔偿金等费用。
本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。
本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
本协议的签订并不直接或间接地表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的。
本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方(签字)：乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
精神抚慰金的请求情况。包括人格权利受侵害、监护人责任、死者近亲属受损害和特定纪念物品损失等情况下可要求精神抚慰金。精神损害赔偿的认定标准需考虑人身权益遭受侵犯、精神受损情况、社会伦理道德等因素。侵权行为导致死亡、残疾或重伤等情况下，应认定侵权行为致人
精神损害赔偿的构成要件，包括违法行为、主观过错和精神损害事实。侵犯他人生命权、健康权、身体权等人格权利的行为具有违法性，主观过错过错是民事侵权责任构成的基石。精神损害事实可以通过社会普遍认可的常识来推定，包括社会对受害人的不利评价、社会适应能力下降等
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