原告 (受害人的女儿) ：________，性别：_____，____年____月____日出生，____族，
地址：________，职业：________，联系电话：______________。
原告 (受害人的配偶) ：________，性别：_____，____年____月____日出生，____族，
地址：________，职业：________，联系电话：______________。
被告：__________医院，地址：________________。
法定代表人：___________，职位：__________，联系电话：________________。
请求事项：
1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失______元;其中：死亡赔偿金______元、丧葬费___元、被抚养人抚养费____元、精神损害赔偿金___万元、;以上各项共计：______元。
2. 由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由
___年___月____日，受害人因病入住______医院，在住院治疗期间，被告医院的主治医师工作极不负责任，在明确诊断受害人为支气管哮喘的情况下，不按医疗常规按时为患者解痉、平喘;___月___日凌晨，当患者出现呼吸困难的时候，被告医师缺乏抢救技能的培训，在抢救过程中手足无措，呆滞在病房里;在患者家属的反复督促下，才对患者进行了处理;被告医院的抢救措施缺乏针对性，反而一再延误疾病的诊断治疗。当患者家属意识到被告医师的医疗水平不足以救治患者的时候，患者家属主动拨打了120急救电话，此时患者已经进入深度昏迷状态，呼之不应，不省人事，对外界刺激无任何反应，基本的生命体征逐渐微弱。被告医院此时才认识到问题的严重性，虽然经过多方抢救治疗，但患者症状进一步加重，终因没有及时处理、病情进一步发展、错过了抢救时机，患者因呼吸、循环衰竭，经抢救无效于___年___月___日凌晨死亡。
原告认为，被告医院违反医疗规范与常规，在事先知道受害人为哮喘患者的情况下，没有按照医疗规范作平喘治疗，当患者出现呼吸困难的时候，被告医师缺乏抢救技能的培训，在抢救过程中手足无措;抢救措施缺乏针对性，延误了患者抢救的时机，导致患者死亡。被告医院存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的损害后果，医疗过错行为与原告损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金______元、丧葬费______元、被抚养人抚养费______元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金 ______元。以上各项损失共计______元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此 致
____________人民法院
起诉人：____________
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