上诉人：XXX（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址、联系电话）
委托代理人：XXX（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址、联系电话）
被上诉人：XXX（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址、联系电话）
上诉人因__________纠纷一案，不服_____法院于____年__月__日__字第__号判决，现提出上诉。
上诉请求：
(包括要求全部或部分撤销、变更原判决)。
(应全面陈述对第一审人民法院在认定事实和适用法律上的不当或错误，以及程序违法方面的问题，提出所依据的事实和理由，包括在一审程序中未提供的事实、理由和证据)。
_____人民法院
上诉人：________(签字或盖章)
____年__月__日
当事人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和住址、企业事业单位、机关、团体的名称、所在地和法定代表人的姓名、职务。
诉讼请求和所根据的事实与理由。
证据和证据的来源，证人姓名与其地址。
这部分写明下列事项：
(1) 本状副本×份;
(2) 物证×件;
(3) 书证×件。
附于起诉状正本的依据，如用抄件或复制件，应注明："经查对，抄件与原件无异，正本在开庭时递交"等字样。
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