兹有______，男(女)，______年_____月____日生，原户籍所在地____________，因______罪于______年_____月____日经_______人民法院判处__________附加________。现依据_____人民法院裁定，予以假释。假释考验期限自______年_____月____日至______年_____月____日止。
特此证明。
(公章)
年月日
1.持证人必须在______年_____月____日以前将本证明书副本送达_____县(市)_____派出所办理户口登记手续。
2.本证明书私自涂改无效。
根据我国法律规定，对罪犯的假释由监狱提出建议,提请罪犯服刑地的中级人民法院裁定。不需要服刑人员自己申请。
《监狱提请减刑假释工作程序规定》于2003年4月2日以司法部令第77号发布，2014年10月10日司法部部务会议修订通过，自2014年12月1日起施行。其中对罪犯假释的程序规定：
第三条被判处有期徒刑和被减刑为有期徒刑的罪犯的减刑、假释,由监狱提出建议,提请罪犯服刑地的中级人民法院裁定。
第四条被判处死刑缓期二年执行的罪犯的减刑,被判处无期徒刑的罪犯的减刑、假释,由监狱提出建议,经省、自治区、直辖市监狱管理局审核同意后,提请罪犯服刑地的高级人民法院裁定。
第六条监狱提请减刑、假释,应当由分监区或者未设分监区的监区人民警察集体研究,监区长办公会议审核,监狱刑罚执行部门审查,监狱减刑假释评审委员会评审,监狱长办公会议决定。
省、自治区、直辖市监狱管理局刑罚执行部门审查监狱依法定程序提请的减刑、假释建议并出具意见,报请分管副局长召集减刑假释评审委员会审核后,报局长审定,必要时可以召开局长办公会议决定。
建立犯罪人员犯罪记录制度的重要意义和基本要求。建立该制度有助于国家掌握犯罪信息，制定和调整刑事政策，维护社会秩序，并保障犯罪人员的合法权益。我国在这方面已有所进展，但仍需按照基本要求逐步推进，包括贯彻落实科学发展观、在司法体制和工作机制改革的框架内工
无期徒刑假释的相关条件和限制。法律依据上，犯罪分子需实际执行十三年以上的刑期，遵守监规、接受教育并表现悔改态度等才能申请假释，经最高人民法院核准也可不受执行刑期限制。假释条件包括实际执行时间、监规遵守情况、悔改态度和是否再犯罪等。累犯及严重暴力犯罪不
中国法律对假释期限的限制。对于被判有期徒刑的犯罪分子，假释考验期限为未执行完毕的刑期；对于被判无期徒刑的犯罪分子，假释考验期限则依照特定规定。同时，在特殊情况下，可以不受执行刑期的限制进行假释，如罪犯有重大发明创造、基本丧失活动能力、具备专门技能等。
假释相关的程序及要求。监狱会寄送意见书给派出所，家属需配合完成相关手续并盖章。未成年人罪犯、老年和身体残疾罪犯以及死刑缓期执行罪犯的减刑、假释有不同的规定和标准。满足假释条件的罪犯需由监狱管理部门向法院申请，法院将作出是否假释的裁定。
