兹有______，男(女)，______年_____月____日生，原户籍所在地____________，因______罪于______年_____月____日经_______人民法院判处__________附加________。现依据_____人民法院裁定，予以假释。假释考验期限自______年_____月____日至______年_____月____日止。
特此证明。
(公章)
年月日
1.持证人必须在______年_____月____日以前将本证明书副本送达_____县(市)_____派出所办理户口登记手续。
2.本证明书私自涂改无效。
根据我国法律规定，对罪犯的假释由监狱提出建议,提请罪犯服刑地的中级人民法院裁定。不需要服刑人员自己申请。
《监狱提请减刑假释工作程序规定》于2003年4月2日以司法部令第77号发布，2014年10月10日司法部部务会议修订通过，自2014年12月1日起施行。其中对罪犯假释的程序规定：
第三条被判处有期徒刑和被减刑为有期徒刑的罪犯的减刑、假释,由监狱提出建议,提请罪犯服刑地的中级人民法院裁定。
第四条被判处死刑缓期二年执行的罪犯的减刑,被判处无期徒刑的罪犯的减刑、假释,由监狱提出建议,经省、自治区、直辖市监狱管理局审核同意后,提请罪犯服刑地的高级人民法院裁定。
第六条监狱提请减刑、假释,应当由分监区或者未设分监区的监区人民警察集体研究,监区长办公会议审核,监狱刑罚执行部门审查,监狱减刑假释评审委员会评审,监狱长办公会议决定。
省、自治区、直辖市监狱管理局刑罚执行部门审查监狱依法定程序提请的减刑、假释建议并出具意见,报请分管副局长召集减刑假释评审委员会审核后,报局长审定,必要时可以召开局长办公会议决定。
附加刑对减刑的影响，以及监狱在执行减刑、假释过程中的流程和细节。监狱在考虑对罪犯进行减刑或假释时，必须遵守一系列程序，包括分监区警察会议、监区长办公会审核、刑罚执行部门审查、减刑假释评审委员会评审等。最终，监狱长办公会审议决定减刑假释的建议，并由法院
哪些罪犯不适用缓刑和死缓能否减为有期徒刑的问题。对于未成年、老年和身体有残疾的罪犯，符合一定条件可以适用假释。死缓减为有期徒刑后，符合条件的罪犯也可以假释。但假释的罪犯一般不得减刑，假释考验期也不能缩短。同时，执行原判刑期二分之一以上方可考虑假释。
刑事诉讼法关于对已发生法律效力的判决和裁定的申诉的规定。当事人及其法定代理人、近亲属可向人民法院或检察院提出申诉，但不能停止判决和裁定的执行。符合一定条件如新证据证明原判决错误、证据不确实等，法院应重新审判。各级法院院长发现错误需提交审判委员会处理，
刑事诉讼法中的自诉案件范围，包括告诉才处理的案件、被害人有证据证明的轻微刑事案件以及被害人有证据证明应当追究刑事责任的案件。对于这类案件，人民法院应当依法受理，但证据不足或属于公安机关受理的，应移送公安机关。同时，司法实践中需注意，第三类案件成为自诉
