上诉人(原审自诉人)……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
原审被告人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
××××人民法院审理自诉人×××控诉被告人×××……(写明案由)一案，于××××年××月××日作出(××××)×刑初字第××号刑事裁定，驳回自诉人×××的控诉。自诉人×××不服，提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
……(首先概述原裁定的主要内容，其次简述上诉人的上诉请求，再次写明二审查明的情况和分析论断)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：
……〔写明裁定结果。分三种情况：
第一、驳回上诉，维持原裁定的，表述为：“驳回上诉，维持原裁定。”
第二、变更原裁定的，表述为：“一、撤销××××人民法院(××××)×刑初字第××号刑事裁定; 二、……(写明变更裁定的具体内容)。”
第三、撤销原裁定，发回重审的，表述为：“一、撤销××××人民法院(××××)×刑初字第××号刑事裁定; 二、发回××××人民法院重新审判。”〕
本裁定为终审裁定。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员×××
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