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如何撰写医疗事故和解协议

时间:2023-12-31 浏览:13次 来源:由手心律师网整理
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医疗事故和解协议范本

一、甲方入院时的病情简况

甲方为医疗机构,乙方为患方。甲乙双方根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规规定,在平等自愿的原则下达成如下和解协议。

甲方入院时,患者为XXX,男,___岁,____,___族,___人,__________职业,家住_____路____号,因______________,于____年___月____日经门诊入院。患者于_____年冬出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。每次发作持续2~3周。____年____月在××医院行________检查,诊断为“__________”。今年__月开始________加重,___________,服________药物无效。____月___日来本院_______科门诊,以“_________________”收容入院。近来__________。睡眠__________。近二日大便________,尿色________。

入院体格检查:体温__℃,脉搏___/min,呼吸____/min,血压_____/____kPa(___/____mmHg),发育____,营养____,神志____,体检合作。皮肤色泽____,弹性_____,无______。浅表淋巴结_____。头颅____,巩膜____,耳、鼻____,唇无____,扁桃体______。颈___,颈静脉______及动脉_____搏动,气管居中。甲状腺_____,胸廓呈_____,两侧_____,肋间隙_____,胸式呼吸_____,叩诊_____,____________。

检查:红细胞计数_______/L(___万/μl),血红蛋白____/L,白细胞计数______/L(_____万/μl),中性___%,淋巴____%。尿常规___性。粪常规__________。

B型超声检查:_______________________。

二、入院后治疗基本情况

(一)本院诊断:____________________________________

(二)患者入院后,本院进行了以下治疗:

(三)治疗结果:____________________________________

三、医疗事故等级

甲乙双方共同认定乙方的医疗事故等级为:__________。

四、医疗事故原因

造成本次事故的原因:_________________________________

五、赔偿金额

甲方因本次医疗事故向乙方赔偿以下款额,具体包括:

  1. 医疗费:__________元;
  2. 误工费:__________元;
  3. 住院伙食补助费:__________元;
  4. 陪护费:__________元;
  5. 残疾生活补助费:__________元;
  6. 残疾用具费:__________元;
  7. 丧葬费:__________元;
  8. 被抚养人生活费:__________元;
  9. 交通费:__________元;
  10. 住宿费:__________元;
  11. 精神损害抚慰金:__________元;
  12. 患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人);
  13. 保密费:________元;以上合计:__________元。

六、赔偿款给付时间

甲方于______前一次性向乙方支付本协议第五条所约定的赔偿款全额。

七、保密约定

甲乙双方承诺,本协议签订后,就本协议的全部内容,任何一方不得向本协议之外的第三人进行披露;一方违反前述约定导致另一方因此遭受本协议之外的任何损失,均由违反本约定的一方承担违约责任,违约责任的承担方式为赔偿本协议第五条第13款的保密费款额的10倍给向对方。

八、本协议订立后,甲乙双方按照如下步骤履行各自义务:

  1. 出院处理:____________________
  2. 如为死亡患者,尸体处理:______
  3. 支付赔偿款:__________________
  4. 其他事宜:____________________

九、违约责任

1、甲方违反本协议的约定义务时,应____________________;

2、乙方违反本协议的约定义务时,应____________________。

十、上述协议经双方签字或盖章后生效,因本协议发生的争议双方向___________________解决。

十一、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:_____________乙方:____________

代理人:___________代理人:__________

日期:_____________日期:____________

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