医疗记录是医护人员在诊断过程中的一份全面记录和总结。它不仅是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料;有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的医疗记录还能深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此,为了提高医疗记录的质量,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写医疗记录。
为了确保医疗记录的准确性和可读性,医护人员应遵循以下基本要求:
病历必须用蓝黑墨水钢笔书写,除非另有指定。内容记述一律使用汉字,但计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。
各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。
疾病诊断及手术名称编码应依照《国际疾病分类(ICD——9)》的规定进行书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准。对于个别名词尚无适当译名的情况,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得使用化学分子式。
各项记录必须有完整的日期,按照“年、月、日”的顺序填写(例如1991.11.27)。必要时应加注时间,可以按照“小时分/上、下午”的方式书写,或使用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。
各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。
度量单位必须使用法定计量单位。
实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充,并使用红墨水笔进行修改和签名。如果修改过多(每页5处以上),应及时重抄。
实习医师、进修医师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。对于危重抢救病人,要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上,对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录,但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录的截止时间为病人入院后72小时内。
一份离婚起诉状的具体内容和格式,包括原告和被告的基本信息、诉讼请求、事实与理由以及所需提交的主要证据。原告要求与被告离婚,并要求确定子女抚养权和财产分割。诉状需按规范书写并递交相关证据材料。
劳动争议仲裁申诉书的撰写方式及注意事项。申请书需包含申请人和被申请人的详细信息、请求事项以及事实和理由。在书写时,应实事求是、有法可依、以理服人,层次分明、详略得当。同时,需注意引用法律条文进行论证,以阐明主张的合法性。
诉讼离婚的具体流程和注意事项。首先,原告需书写详细的民事诉状并递交给基层法院。在提交相关材料后,等待开庭通知。开庭时,如果被告同意离婚,法院会组织调解;如果调解不成功,法院将进行判决。若判决不准许离婚,原告可在判决生效后的6个月内再次起诉离婚。
贵医附院护士站发生的一起病人家属打砸事件。事件中,由于医患沟通不足,病人家属对护士的工作产生误解并引发冲突,导致两名护士受伤。事件凸显了医患沟通和管理的重要性,护士需要稳定患者情绪,积极与专业人员联系处理纠纷,并在专家指导下回答问题。同时,护士长需与