(一) 申请人
1. 若出险人未满十八岁（未成年人），则申请人必须填写其监护人信息，并提供其监护人四大银行存折复印件。
2. 若出险人年满十八岁（即成年人），则申请人必须填写本人信息，并提供本人四大银行存折复印件。
(二) 填写出险人资料，包括出险时间、地点和原因（例如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。
(三) 填写保险单资料。
(四) 用文字详细描述出险经过及结果（例如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导致右手骨折，到某医院治疗，现已痊愈）。
(五) 申请人签名。
尊敬的XX保险公司：
我叫XXX，年龄X岁，就读于学校XXXX。2011年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，经送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元。因为我办理了贵司的保险（保险单号XXXX，保险名XXXX），特此提出理赔申请，希望能够得到接受和处理。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
一般情况下，公司等医疗保险理赔申请应有专门的表格文件，可向其索取后填写。如果回复表示没有表格需要自行填写，可参考以下格式：
1. 申请标题
2. 正文：当事人概况、病原情况
3. 住院地点、时间、开支状况等
4. 提出要求
5. 落款
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