当前位置:手心律师网首页 > 法律知识 > 民事诉讼法 > 执行程序 > 执行申请和移送 > 意外伤害保险索赔申请书的填写内容有哪些

意外伤害保险索赔申请书的填写内容有哪些

时间:2023-10-26 浏览:69次 来源:由手心律师网整理
174517
保险分为很多种,其中意外保险就是其中之一。意外保险是根据自己自愿的原则所购买的,在出了意外的情况下是可以取得一部分的保险费用,意外保险也是可以进行分类的。下面就由手心律师网小编为大家整理的相关资料。希望对大家有所帮助。

意外伤害保险索赔申请书的填写内容

意外伤害保险理赔申请书

案件登录号:

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期: 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故,是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿, □ 是 □否

若是,请具体说明:___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任,保险金领取方式: 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明:

  1. 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
  2. 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
  3. 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
  4. 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明:

申请人签字:

投保单位签章: 

年 月 日

年 月 日

延伸阅读
  • 常年法律顾问

    公司治理、拟审合同、合同规划

    商务谈判、纠纷处理、财税筹划

  • 专项法律顾问

    并购重组、IPO、三板挂牌

    信托、发债、投资融资、股权激励

  • 迟延履行金的适用条件

    迟延履行金的适用条件。其适用于强制执行程序,判断未履行义务的时间标准依据执行名义的规定,而非强制执行程序启动后执行机构指定的时间。同时,被执行人是否履行了义务,要根据执行名义所确定的义务内容来判断。

  • 再审申请书的提交及审查程序

    再审申请书的提交及审查程序。再审申请书应在当事人向法院申请再审时提交,法院应在收到再审申请书后的三个月内进行审查。注意事项包括列明当事人地位、诉讼地位、名称变化及个人或组织信息。再审是根据审判监督程序对已生效的错误判决或裁定进行重新审理,以纠正错误。

  • 限制高消费的适用情形

    《最高人民法院关于失信人名单的规定》中关于限制高消费的情形。被执行人若具有履行能力而不履行义务,并符合一定条件,将被纳入失信被执行人名单并受到信用惩戒。具体措施包括对自然人和法人不得乘坐高档交通工具、不得消费高档场所等限制。此外,对法人代表也有相应的

  • 执行和解再次执行时效

    执行和解后再次执行的时效问题。依据我国相关法律的规定,达成执行和解协议后,如果被执行人不履行,申请人可在二年内申请恢复执行原判决。申请执行必须满足法律文书的生效、申请人是确定的权利人、在法定期限内提出申请等条件。对于分期履行的债务,债权人只能分期申请

  • 债务人财产强制执行的程序
  • 行政申请保全后未提起诉讼的解决办法
  • 公司借款申请表格

服务热线:(工作日09:00-18:00)

183-1083-5653

咨询律师