一起保险合同纠纷的评析

1998年12月10日，李俊与寿险公司的前身中国人寿保险（集团）公司三门峡分公司（以下简称寿险公司）签订了两份重大疾病终身保险合同（98版，利差返还型），基本保险金额10000元/份，交费方式年交，交费期限20年，保险费726元/份年，投保人与被保险人均为李俊，受益人范钰瑜。合同文本为格式条款。第四条第一款规定的保险责任是：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确切诊断患重大疾病（无论一种或多种）时，公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。第二十条重大疾病项规定为“十种疾病或手术”。第七项为“重大器官移植手术（注7）”。注7注释为：“重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”合同签订后，李俊交纳保险费至2003年；2004年2月初，李俊与寿险公司解除了一份保险合同，另一份合同2004年的保险费已经缴纳。期间，2003年3月13日至5月21日，李俊因病在中国医学科学院阜外心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李俊以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。 2003年10月25日，寿险公司以李俊申请不属保险条款所规定重大疾病范围，不承担给付保险金责任，作出拒赔通知。

[审判]

三门峡市湖滨区人民法院经审理认为，原告李俊与被告寿险公司签订的重大疾病保险合同属当事人真实意思的表示，不违反有关法律规定，双方应认真履行。因合同第二十条第七款及注释7并未明确列出心脏移植的排他项目，合同签订时被告寿险公司亦未向原告李俊告知心脏移植的确切定义，造成双方对合同理解上的不同，引起本案纠纷产生。由于合同为格式文本，故应当采信不利于提供格式条款一方的解释，被告寿险公司应当履行赔付义务。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定判决：被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司给付原告李俊保险金4万元，退还李俊2004年度所缴保险费726元，共计40726元，限本判决生效之日起十五日内一次付清。诉讼费2460元，由被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司负担。宣判后，寿险公司不服，向三门峡市中级人民法院提起上诉称：原审认定事实和处理结果有误，请求二审法院查明事实，撤销原判决，改判驳回被上诉人李俊的诉讼请求。（一）、寿险公司与李俊就编号为1998-411205-S32-357-9的重大疾病保险合同已履行了解除手续，李俊在其起诉讼状中也确认了“退掉一份保险”的事实。合同解除后，双方已经无权利义务关系。李俊以“重大疾病终身保险”（2份）为基础，请求给付保险金4万元，其中的一半已丧失合同根据。（二）、李俊不能证明，也不能证明自己所做手术符合合同约定重大疾病之一的“心脏移植”手术。李俊所称对合同条款理解的争议并未发生，是其基于追求不正当单方利益而故意制造的“争议”，故使用何种解释的问题在本案并不发生。

被上诉人李俊辩称：保险合同是持续性合同，解除不溯及既往。保险事故发生在解除合同一年前，保险人应当承担责任。保险合同是格式合同概念过于笼统，未列明心脏的那些手术不属于理当事人双方对原判决认定的事实无争议，本院予以确认。二审另查明，2004年2月9日寿险公司业务员周玲珍作为李俊的委托代理人申请解除了其中一份保险合同。寿险公司退给李俊1580.20元。中国太平洋人寿保险股份有限公司终身重大疾病保险条款关于重大器官移植手术的释义为：器官移植是指人与人之间的、器官自捐献者移植给被保险人的、一个或者多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植不在本合同保障范围内。