病历书写规范是什么

时间:2023-02-22 浏览:7次 来源:由手心律师网整理
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导读:中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:性别,年龄,民族,出生地,婚况,未婚职业,单位,邮政编码,常住地址,入院时间,入院时症见,患儿精神疲倦,发热,咳嗽,耳痛,无耳鸣,纳呆,小便调。望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。望色:正常面容,色泽偏白。

中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:

性别:

男年龄:

5岁民族:

出生地:

婚况:

未婚职业:

单位:

邮政编码:

常住地址:

入院时间:

2002年4月13日10时病史采集时间:

2002年4月13日10时病史陈述者:

患儿母亲可靠程度:

基本可靠发病节气:

清明后主诉:

反复发热、咳嗽5天现病史:

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:

患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:

既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:

母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:

自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:

望神:

神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:

正常面容,色泽偏白。

《病历书写基本规范》

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

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