工伤保险和意外伤害险的双重索赔案例

保险合同履行争议案件

一、案件背景

2005年6月17日凌晨6时30分左右，职工小军在江苏某电缆公司车间维修同步带时，不慎将左脚带入同步带中受伤。经医院诊断，小军左足脱套伤。宜兴市劳动和社会保障局于2005年9月2日认定小军受伤为工伤，并于2006年5月19日确定其致残程度为七级。小军随后从劳动和社会保障局领取了工伤医疗费及伤残补助金。事后，小军得知电缆公司为其员工在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险和附加团体意外医疗保险。根据保险合同条款，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，符合残疾程度表中的残疾程度，保险公司应按比例给付意外残疾保险金。此外，被保险人在遭受意外伤害事故后，保险公司应按一定比例给付意外伤害医疗保险金。小军向保险公司提出理赔申请，但未获批准。

二、一审判决

宜兴法院经审理认为，电缆公司与保险公司签订的保险合同合法有效，双方应按约履行义务。小军作为被保险人在保险期间内发生意外事故，属于保险合同约定的保险责任范围，保险公司应在约定的赔偿限额内对小军进行赔偿。根据保险法的规定，人身保险的被保险人在遭受第三者行为引起的保险事故后，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不得向第三者追偿。但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，无论小军是否已获得工伤医疗费赔付，保险公司仍应按约向小军支付意外伤害医疗保险金。法院判决保险公司向小军支付保险金人民币12900元。

三、上诉审理

保险公司不服一审判决，提起上诉。无锡中级人民法院经审理认为，根据我国保险法规定，意外伤害保险属于人身保险业务。人身保险合同的保障作用在于其具有的给付性。本案中，小军已领取的工伤医疗费及伤残补助金属于工伤保险费用，与人身意外伤害商业保险并不冲突。因此，保险公司仍应按约向小军进行理赔。无锡中院判决驳回上诉，维持一审判决。

四、结案结果

根据无锡中院的判决，保险公司应向小军支付保险金人民币12900元。

五、案件分析

本案中，小军作为被保险人在保险期间内发生意外事故，符合保险合同约定的保险责任范围。根据保险法的规定，保险人应按合同约定向被保险人支付保险金。工伤医疗费及伤残补助金属于工伤保险费用，与人身意外伤害商业保险并不冲突。因此，保险公司应按约向小军支付意外伤害医疗保险金。

六、法律意义

本案的审理结果维护了保险合同的合法性和效力，保护了被保险人的合法权益。同时，也强调了保险合同的给付性质，保险公司应按约履行赔偿义务。这对于保险行业的规范和保险消费者的保障具有重要意义。