姓名：[患方姓名]
年龄：[患方年龄]
性别：[患方性别]
籍贯：[患方籍贯]
住址：[患方住址]
身份证号：[患方身份证号]
住院号：[患方住院号]
疾病诊断：[患方疾病诊断]
治疗结果：[患方治疗结果]
根据《医疗事故处理条例》规定，双方共同认定医疗事故等级为：[医疗事故等级]
经双方协商，认定医疗事故的原因为：[医疗事故原因]
1、医疗费：[医疗费金额]元
2、误工费：[误工费金额]元
3、住院伙食补助费：[住院伙食补助费金额]元
4、陪护费：[陪护费金额]元
5、残疾生活补助费：[残疾生活补助费金额]元
6、残疾用具费：[残疾用具费金额]元
7、丧葬费：[丧葬费金额]元
8、被抚养人生活费：[被抚养人生活费金额]元
9、交通费：[交通费金额]元
10、住宿费：[住宿费金额]元
11、精神损害抚慰金：[精神损害抚慰金金额]元
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：[配偶和直系亲属费用金额]元（不超过2人）
合计：[赔偿总金额]元
双方约定偿款将在[偿款给付时间]前支付完成。
如一方违约，应承担相应的违约责任。
1、出院处理：根据实际情况进行出院处理。
2、如为死亡患者，尸体处理：根据相关规定进行尸体处理。
3、其他事项：双方可根据实际情况协商解决。
本协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：[甲方签字]
乙方：[乙方签字]
见证人：[见证人签字]
年 月 日
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