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探讨医疗保险赔付标准的法律解读

时间:2024-09-13 浏览:26次 来源:由手心律师网整理
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医疗保险的赔付标准

1. 人身意外伤害保险

根据保险责任范围,人身意外伤害保险的赔付比例为100%,最高赔付金额为8万元。

2. 医疗保险

2.1 门诊医疗赔付

门诊医疗保险的赔付比例为90%,每人每天赔付金额不超过150元。

2.2 住院医疗赔付

住院医疗保险的赔付比例为100%,赔付金额不超过1万元;住院医疗费在1万到2.5万元之间的,赔付比例为90%。

3. 门诊治疗

被保险人在指定门诊治疗时,需全额自费结算,保险人审核赔偿时需要提供原始处方和药费收据。

4. 用药标准

被保险人无论门诊或住院治疗,均按照卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。

5. 赔偿申请所需单证

被保险人在申请赔偿医疗费时,需提供以下单证:门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件(包括首页、记录、出院小结、长短医嘱)、医疗费原始收据。

6. 申请住院医疗费赔偿

被保险人申请住院医疗费赔偿时,保险人提供以下服务:每月在约定日期派人收取被保险人的赔偿申请资料,保险费按年结算。

7. 意外伤害造成死亡或残疾的赔偿责任

7.1 意外伤害造成死亡

若被保险人因意外伤害造成死亡,保险人按照被保险人的保险金额给付保险金,并终止保险责任。

7.2 意外事故下落不明并宣告死亡

若被保险人在保险期间因意外事故下落不明并经人民法院宣告死亡,保险人按照被保险人的保险金额全额给付保险金,并终止保险责任。若人民法院撤销死亡宣告,保险金领取人需全额归还已领取的保险金。

7.3 意外伤害造成残疾

若被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾,保险人根据规定给付相应的保险金。若治疗超过180天仍未结束,按照第180天的身体情况鉴定伤残程度,并给付相应的保险金。

7.4 残疾后死亡

若被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后,在保险期间因同一原因死亡,保险人只给付保险金额与已领取的伤残保险金的差额,并终止保险责任。

7.5 多次意外伤害造成残疾

在保险期间内,被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾,保险人均按规定分别给付保险金,但累计给付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当累计给付的保险金总数达到被保险人的保险金额时,保险责任终止。

8. 意外伤害医疗及疾病治疗费用赔付责任

8.1 药品费

根据政府医疗主管机关规定的用药范围进行赔付。

8.2 治疗费、手术费、敷料费

按照实际费用进行赔付。

8.3 住院床位费

每人每天不超过20元。

8.4 检查费

除急诊或抢救外,每次单项检查费不得超过200元。超过200元需经保险公司批准。

9. 符合国家计划生育法规的费用赔付

对于女性被保险人符合国家计划生育法规的费用,保险人作为补充,按照85%的比例赔付。顺产以1000元为限,难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工,按照2500元和3500元基数比例赔付。

10. 就诊医院要求

被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时,应在保险人所提供的医院就诊。若非意外事故或其他疾病需紧急治疗,就诊医院不在指定范围内,保险人不予赔偿。

11. 出差期间患病就诊

被保险人在出差期间患病,原则上应在当地县(区)级或县(区)级以上的公立综合性医院就诊。

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