原告人：
（基本情况）……
被告人：
（基本情况）……
1、依法追究被告人××、××犯罪行为的刑事责任；
2、判令被告人××、××赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币××. ××元。
××年×月×日，被告人××、××进行××犯罪行为。对被告人的罪行，原告人已向公安机关进行了揭发和控告。现被告人××一案，已经××公安局侦查终结，由××人民检察院提起公诉。被告人××的犯罪事实和情节以及造成的危害后果，××人民检察院×检刑诉字［20××］第××号起诉书中有详细的叙述，这里不再重复。
被告人的犯罪行为，给原告人造成了物质损失，现依法提起附带民事诉讼，请一并审理，其事实和理由如下：
原告人上述物质损失，完全是由被告人犯罪行为造成的，二者之间存在因果关系。《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条第一款规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中有权提起附带民事诉讼。”
依上述规定，原告人特向贵院提起附带民事诉讼，请依法审判。
此致
XXX人民法院
起诉人：XXX
XX 年 XX月 XX日
附：本状副本×份
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