根据《中华人民共和国行政复议法》第[法条编号]条的规定，本人对[法院名称]于[日期]作出的[决定/裁定]，文号为[文号]，提出不服，特此申请贵法院变更原决定或裁定。
本人认为，[法院名称]所作决定或裁定存在以下错误：
1. [错误一]。根据[法律依据]，[提供正确的事实和依据]，可以证明该决定或裁定的错误。
2. [错误二]。根据[法律依据]，[提供正确的事实和依据]，可以证明该决定或裁定的错误。
3. [错误三]。根据[法律依据]，[提供正确的事实和依据]，可以证明该决定或裁定的错误。
基于上述事实和理由，本人请求贵法院变更原决定或裁定，并依据[法律依据]予以支持。
[申辩人姓名]
年 月 日
说明：只有法律明确规定可以申请复议的，才可以提出复议申请书。
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