合理期待原则在保险合同中如何运用

案情

2009年11月23日，原告陈某在被告某保险公司投保了一份“附加08重大疾病保险”合同。该保险合同的投保人和被保险人均为陈某，保险金额为20000元，保险期间自2009年11月26日至2029年11月25日。合同中规定的重大疾病第5项为：冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术），指的是治疗严重冠心病的开胸手术，而其他非开胸介入手术和腔镜手术不在保险范围内。2011年6月13日，陈某因冠心病和不稳定性心绞痛住院治疗，并实施了冠状动脉支架置入术，共支付医疗费用5万余元。出院后，陈某向保险公司提出理赔，但保险公司以冠状动脉支架置入术不属于合同规定的重大疾病为由拒绝赔付。

分歧

在审理过程中，围绕陈某实施冠状动脉支架置入术是否属于保险合同约定的重大疾病范围，存在两种观点。

第一种观点

根据第一种观点，陈某作为完全民事行为能力人签订的保险合同是有效的。保险合同明确规定冠状动脉支架置入术不在保险范围内，因此陈某在签订保险合同时应当了解合同内容。基于这一观点，保险公司无需承担支付保险金的责任。

另一种观点

根据另一种观点，虽然保险条款约定冠状动脉支架置入术不在保险范围内，但陈某所投保的是重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式保险。冠状动脉搭桥术和冠状动脉支架置入术都是治疗冠心病的方式，只是名称不同而已，功效相同。从陈某所患疾病的症状、治疗及支出情况来看，符合一般人对重大疾病的理解。因此，保险公司应当按照合同履行保险责任。

评析

笔者同意第二种观点，并提出以下评析：

1. 通常理解与保险条款不符

根据笔者的观点，重大疾病的认识不能将专业人员的理解等同于非专业人员和一般人的认知水平。重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术与通行的医疗诊断标准并不完全一致，也不符合一般人对重大疾病的通常理解。一般人并不会将重大疾病与某种具体的手术方式联系起来。根据一般人的理解，重大疾病保险是针对患重大疾病时需要支付巨额医疗费用的风险。

2. 以具体手术方式限定重大疾病范围不具备医学根据

根据《健康保险管理办法》的规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。重大疾病的诊断标准应以通行医学标准诊断为准，而不应以保险人的解释为准。重大疾病应当是病情严重、费用较大、严重影响患者本人及家庭生活的疾病。此外，重大疾病保险的保险期较长，在这段时间内，随着医疗水平的提高，对某种重大疾病的治疗手术也会有所更新。因此，将投保时的手术方式限定为被保险人在未来某个时间患重大疾病时需要进行的手术方式是不科学的。

3. 以具体手术方式限定重大疾病范围违背被保险人的合理期待

从医疗的角度来看，正确的治疗方式应当是医生根据患者的具体情况综合评估后选择风险小且效果好的手术方式。作为一般患者的被保险人，他们期望得到有效的治疗。以具体手术方式限定重大疾病范围会导致被保险人合理的投保期待无法实现，使重大疾病保险变得形式化。合理期待原则作为一种“事后救济机制”，是对保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种补充救济措施。当保险合同中的明示条款无法满足裁判需要时，法院可以根据合理期待原则，从一般人的通常理解以及满足被保险人对合同目的的合理期待的角度来解释陈某所患疾病是否属于重大疾病，从而确定保险公司是否应当支付重大疾病保险金。

（作者单位：河南省郏县人民法院）

相关法律知识

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。