申请人：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十条第一款的规定，本院在审理______人民检察院指控被告人______犯______罪一案中，收到申请人的回避申请。
经本院院长（或者本院审判委员会讨论）审查，决定如下：
一、申请人的基本情况：
申请人为______，提出回避申请的理由是______。
二、审查结果：
本院认为______，决定准许（或者驳回）申请人的回避申请。
三、决定结果：
根据上述审查结果，本院决定准许（或者驳回）申请人的回避申请。
四、复议申请：
如不服本决定，申请人可以在收到本决定书之日起五日内向本院申请复议一次。
特此决定。
____年____月____日
(院印)
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