谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质-----兼谈限制竞争行为

人身保险业务的性质与定点医院管理

人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。为什么在人身保险业务中要实行定点医院管理？这涉及到人身保险业务的性质。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的合同，当被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力时，保险公司按照合同约定给付保险金。人身保险合同是给付性合同，一旦发生保险事故，就必须进行理赔程序。保险业属于金融业，受到国家监管。如最高人民法院副院长李国光在2000年10月28日的全国民事审判工作会议上所说：“金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障。”因此，防范金融风险是关系到国家和人民利益的重大问题。

风险防范机制的建立

在保险经营中，如何防范金融风险是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制非常重要。在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，因此，保险公司面对的是千百万个人。当保险事故发生时，根据《保险法》第23条的规定，保险公司必须对损失进行核定。在核定过程中，保险公司需要审查是否存在以下情形：1）被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故；2）投保人、被保险人或受益人故意提供伪造、变造的证明、资料或其他证据，编造虚假的事故原因或夸大损失程度；3）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病；4）被保险人自杀；5）被保险人故意犯罪导致自身伤残或死亡。凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不会给予赔偿。因此，“核定”工作非常重要，如果管理不善，将会导致重大损失和无法预测的金融风险。

定点医院管理的目的

保险的目的是为了最大限度地获得理赔。为了追求经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，例如在保险法中列举的情形，被保险人可能采取犯罪行为来实施保险诈骗。为了预防违法犯罪，减少金融风险，建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立就是基于这一目的产生的。人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”，目的就是防范风险。保险公司通过定点医院管理来实施风险管理，包括定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等。因此，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行且收效良好的措施。

定点医院管理行为不构成限制竞争行为

首先要明确不正当竞争的概念和构成要件。不正当竞争行为是指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖并被法律法规禁止的行为。根据《反不正当竞争法》的规定，不正当竞争行为分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，包括公用企业或其他依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门的限制竞争行为。