中宏团体保险引纠纷 不是指定医院不理赔

投诉中宏人寿保险拒绝理赔事件的调查

近日，一位名为晏女士的读者向江苏商报84686944投诉热线投诉称，她在今年7月购买了中宏人寿保险有限公司的保险产品，但在8月份，她的女儿生病住院治疗时，中宏人寿却拒绝按照合同承担医药费。针对此事，中宏人寿对记者进行了解释。

拒绝理赔的申请

晏女士向记者表示：“在2006年7月6日，我在居委会为女儿购买了一份80元一年的中宏团体福利保险，其中包括住院险和意外险。今年8月12日，我女儿生病住院治疗，我们按照保险公司要求先去医保中心报销，然后将保险公司需要的材料交给居委会报销。然而，中宏保险却声称只有在江北人民医院接受治疗的情况下才能报销。然而，保险公司关于指定医院的通知是在9月底才发布的。”

晏女士于10月份按照中宏保险公司的要求提交了理赔材料。然而，11月22日，她收到中宏人寿保险有限公司发来的理赔进展通知，通知中写道：“根据您所投保的团体住院医疗保险第一条保险责任规定，若被保险人因意外伤害或疾病，经医院诊断须在本公司的指定医院接受住院治疗的，才是本公司赔偿范畴，而‘南京扬子医院’为非指定医院。同时，团体住院医疗保险第一条保险责任中对‘疾病’的定义是指在投保申请签署日起三十天后被保险人罹患或感染的病症。您的投保申请签署日为：2006年07年13日。根据上述条款规定，您只有自2006年08月13日起所罹患或感染的病症才在我公司的保障范围内。而您因‘上呼吸道感染’于2006年08月12日入院治疗，因此，您此次提出的理赔申请我公司无法接受。”

晏女士对此解释表示不满，她告诉记者：“在购买保险时，并没有人告诉我需要去指定医院就诊。保险公司对于观察期的计算也存在问题，7月份有31天，因此我的女儿在8月12日生病时已经过了观察期。”

中宏人寿的解释

随后，记者前往中宏人寿保险江苏分公司，该公司助理总经理林海斌接待了记者。他表示，晏女士购买的是团体保险，这类保险都有一个负责牵头的联系人，该联系人代表所有投保人。当与联系人接触时，他们会提供一本《中宏团体保险行政规则及服务指南》，上面非常清楚地写明了有哪些指定医院，这些内容都是要求联系人必须转达的。如果联系人没有转达这些信息，被保险人只能追究联系人的责任。然而，公司也会本着公平公正的原则，帮助客户解决问题。他承认公司工作人员在日期上的确存在失误，但据工作人员称，晏女士的女儿并不是在8月12日患病的。

林海斌随后出示了晏女士提供给中宏保险的病例复印件，并指出上面写着：“8月12日8点10分复诊仍有低烧，出院记录显示患儿发热一天住院。”根据晏女士提供的资料，她的女儿在8月11日开始发热，并经过门诊和复诊治疗后才被要求住院。他表示，事实上，疾病在发热就诊时已经存在，而不能简单地认为只有在住院时才生病。由于该客户的疾病发生在观察期内，因此不在条款规定的保障范围内。

投保人的指责

从中宏保险了解到，晏女士参加的团体保险单位的联系人余女士是六合山潘街道办事处的工作人员。记者随后联系了余女士，她表示：“我是计生部门的工作人员，我们只是为保险公司和市民提供一个平台，因为这个中宏保险是今年才在我们这里办理的，我对此并不是很了解。如果街道上的人要办理保险，我会让他们直接找保险公司解决问题。至于指定医院的事情，我确实不知道。你提到的《中宏团体保险行政规则及服务指南》也是在9月27日才送给我的。”

晏女士听了记者的转述后表示：“我早就知道会是这样的结果，你反驳了中宏保险的一条又一条理由，他们仍然会找新的理由，提出各种为难人的要求，总之就是不给报销。我有两个朋友也遇到了和我一样的情况。”

对于晏女士的说法，中宏保险并不认同。他们提供了两份资料证明这两个孩子和晏女士的女儿是同一批办理保险的，并且由于已经过了观察期，他们在指定医院就诊，没有问题。他们按照合同规定进行了赔付。然而，对于晏女士这样的情况，他们无法为其办理赔付。