理赔的近因原则

近因原则在保险理赔中的作用

近因原则在保险理赔中发挥着重要作用，不少理赔纠纷也因为对近因原则的理解不同而产生。

什么是近因原则

近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因，这是保险理赔过程中必须遵循的原则。按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿。也就是说，保险事故的发生与损失事实的形成，两者之间必须有直接因果关系的存在，才能构成保险赔偿的条件。

灵活运用保险近因原则是消费者维权的手段

理赔依据近因而来现实生活中，引发损失的原因多种多样，针对不同的导致损失的原因，在运用近因原则时也各不相同。但是常见的主要有以下两种：

引发损失的原因单一

由单一原因引发损失的情况，在实际理赔过程中操作相对简单。实践中，理赔人员只需要判定这一原因是否属于保险责任即可，而投保人、被保险人及受益人也往往很少会有异议。比如，张某在走山路的时候不小心摔坏了腿，如果张某买了意外险，那么保险公司就应该给予张某相应的保险金，但是如果张某投保的是重疾险，那么保险公司不需理赔，这明显超越了重疾的承保范围。

多种原因导致损失

理赔纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。其中两种情况最易产生分歧。

第一种是多个原因造成保险损失，且每一个都是事故的近因，不过只有一些近因属于保险责任范围，另一部分超过了范围。对于保险公司来说，需要理赔的是责任范围内的保险损失，消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿。

另一种情况是多个造成损失的原因之间相互依存、或存在因果关系，在判断近因时容易造成消费者和保险人之间的矛盾。例如，王女士与一辆慢速行驶的轿车发生了轻微碰擦，导致她感到胸闷头晕。然而，在送往医院途中，她的病情加重并最终不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着意外伤害保险有效保单及死亡证明等资料，向保险公司索赔，但遭到拒绝。保险公司认为，导致王女士死亡的是心肌梗塞，不属于意外险责任范围，因此无需赔付。

判断事故的近因的方法

人身意外伤害险和健康险

在人身意外伤害险和健康险中，有一条判断近因的标准。如果由一系列原因引起事故，而原因之间又有因果关系，那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果，那诱因即是“近因”；反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果，则诱因不能成为“近因”。例如，在上述王女士的案件中，她与轿车发生轻微碰擦是诱因，同样的事情发生在正常人身上，是不会导致死亡的，所以她身故的近因不是车辆碰擦，而是自身健康的原因——即心脏病所致。因此，王女士自身的疾病才是“近因”，这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障，而非意外险保单赔付范围。

财产保险

在财产保险中，判断近因的标准是造成损失的原因如果可以通过因果关系串联起来，那么，最初的诱因即为近因。举个例子，闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路，短路引起机器损坏。在这个关系链中，每一层的因果关系都很明显，所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔，财产保险的责任范围中必须有闪电一项，否则，理赔遭拒便是难免的了。